新版商保目录更新在即，四部门：住院病例可不纳入医保按病种支付

新版商保创新药目录发布在即，多部门联合出台重要配套政策，着力破解创新药“商保可赔付，但常规进院难、临床不愿用”的核心梗阻。

未来，商保创新药住院病例可免予按病种控费，目录内1类新药豁免门诊次均费用考核，鼓励相关临床用药指南在目录更新后的半年内完成更新。

2026年国家基本医保药品目录及商业健康保险创新药品目录将于11月中旬发布。10日，国家卫健委、国家医保局、国家中医药局和国家疾控局四部门联合印发《关于进一步做好创新药安全合理配备使用工作的通知》（以下简称《通知》），围绕创新药尤其是商保创新药的配备与使用，从院内准入、临床指导、使用条件优化、管理举措完善等维度完善落实举措。

商保创新药，是指国家医保局组织遴选、纳入商业健康保险创新药目录，临床价值高但暂超基本医保支付边界的创新药品，主要依托商业健康险支付。

今年首版商保创新药目录落地，但第一财经此前从多方了解到，部分商保创新药院内常规进院成效不显，多通过院外药房、临时采购保障患者使用，门诊次均费用考核依旧制约医生处方。

为打消医生医保控费顾虑，截至目前，全国多地已完善总额预算下按病种付费为主的支付方式改革，推出激励政策，设置除外按实支付、倾斜支付等安排，叠加特例单议兜底渠道，推动医院合理使用创新药不受控费约束。然而，各地激励政策的遴选规则与覆盖药品范围并不统一，多数省份政策重心聚焦国谈新药，商保创新药长期难以获得同等政策支撑。

在此基础上，《通知》明确，应用商业健康保险创新药目录内药品的病例，经审核评议程序后支付。

对于基本医保目录内的创新药，也需要进一步用足用好特例单议机制。《通知》称，对合理使用国家医保目录内创新药的病例，不适合以按病种支付标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。医保部门应当“简化程序、优化流程，按季度或按月组织专家对特例单议病例进行评议”。

此前，国家医保局发布医保按病种付费3.0版，已优化特例单议兜底空间：DRG（按病组付费）地区维持出院总病例5%的申报上限，DIP（按病种分值付费）地区自2027年起，上限由2.0版的5‰放宽至1%，额度以统筹地区统筹调配、不再分摊至各家医院，持续为新药新技术与疑难重症救治预留支付空间。

医院开展高值创新药配备使用过程中产生的药事劳务，也将获得更合理的成本补偿。今年2月，国家医保局印发《药学类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，将药学门诊、住院临床药学服务等纳入独立可收费价格项目。本次《通知》进一步要求各地医保部门落地药学类医疗服务价格政策，充分体现药学服务的劳务价值。

公立医院考核体系持续与医保改革协同对齐。《通知》强调，不对医疗机构总药品品种品规数量进行限制，明确有关创新药不纳入门诊次均药品费用增幅、住院次均药品费用增幅等公立医疗机构绩效监测指标。

创新药合理配备与规范使用的核心主体为二级以上医疗机构，基层医疗机构则依托医联体协作机制，保障患者后续连续性用药。

《通知》称，二级以上医疗机构要优化完善创新药进院制度和工作流程，及时召开药事会，及时将相关创新药纳入本机构用药目录；省级以上医院、地市级医院要逐级发挥示范带动作用；紧密型医联体应当动态调整用药目录，成员单位按需配备使用两目录内的1类新药，促进基层用药上下衔接。

值得关注的是，商保创新药整体商业化周期较短，相当一部分药品属于附条件批准上市品种。即便破除控费与考核约束，临床医生在处方此类高价药品时可能仍持审慎态度。根本原因在于药品临床数据积累尚不充分，需要持续开展真实世界研究，夯实循证医学证据；并通过及时更新临床用药指南，为临床规范使用提供权威参考，进一步降低医生处方决策门槛。

《通知》对此作出针对性部署：推动Ⅲ期临床试验牵头医院组织编写临床使用专家共识，在有关1类新药纳入两目录后半年内发布，并根据临床使用情况及时更新。

与此同时，也需要防范创新药的不合理使用，乃至滥用。《通知》称，各地卫生健康行政部门要指导辖区内医疗机构落实药事管理相关制度，强化临床综合评价，加大处方审核点评力度，促进安全合理使用。国家卫生健康委将在处方抽查工作中对相关药品予以重点关注。