不能单怪药品回扣 医疗服务需要综合治理

治理即指利益相关人之间长期合作与实现共赢的制度安排和实现过程。

医疗服务的利益相关人涉及患者、医生、医院、医药供给商、医疗保险，以及这些利益相关人之外的第三方，如技术支持机构、绩效评价的第三方机构。但目标只有一个，即维护人的健康。

这需要围绕人的健康建立综合型医疗服务治理机制(“三医联动”)，防止陷入双方博弈的误区，以偏概全，从而进入死循环。目前，权威媒体揭露医生拿药品和耗材回扣的问题是个好事，这是中国医改原地打转和难以成功的冰山一角。但我们的决策者和社会公众不要将眼光仅限于医药耗材的回扣问题，而忽略了基本医疗服务供给体制和医生劳务补偿机制存在的问题。这样非但不能彻底解决回扣问题，反而可能进一步伤害广大医务人员和阻碍中国医药业的健康发展。

改革医疗服务供给体制刻不容缓

体制即指人财物的配置原则和制度安排，由此决定物权、话语权和领导关系。体制问题不能回避。为了实现人人享有合理的基本医疗服务，世界卫生组织提出了三项原则，即可及性、安全性与可支付，并据此通过年度报告评价各个成员国家医疗保障状况。由此形成“一主二辅”的医疗服务供给体系，以公益医院(含诊所)为主，为国民提供基本医疗服务;以公立医院为辅，为特殊人群提供特定的医疗服务(也可以不办，政府为特殊人群购买公益医院的服务);以私营医院为辅，提供个性化、高端化的医疗服务。

公益医院(非公立，近似中国的民办非企业)是由社团法人进化而成的，可以进行社会融资(包括政府预算、医疗保险基金购买服务、社会资本投资)，管理社会资产，为国民提供基本医疗服务的法定机构，也称社会企业(Socialbenefitcorporation)。公办民营医疗机构(PPP)也属于社会企业范畴。

社会医疗保险基金主要购买公益医院的服务(非公立医院)。在德国，公益医院与政府订立服务协议后，可以得到政府支付的建设费用，医疗保险基金支付运营费用。在法国，公益医院建设费用和运营费用均依赖于各类医疗保险基金，基本没有政府补贴。在中国台湾地区，建设公益医院的资金主要来自私人捐款，运营费用来自健保基金。在北京的清华长庚医院即典型的公益医院(捐助者理事会参与医院管理)，但由于中国的管理体制，它被列入公立医院管理局管辖。私营医疗机构以专科服务和高端私人服务为主，具备条件的可以参与基本医疗服务，从而夯实企业发展的基础，进而获得微利。

中国尚未颁布《卫生法》，公立医院产权不清，是个藏污纳垢的混沌概念。卫生与计划生育委员会是中国卫生、医疗和计划生育事业的主管部门，但宏观调控、跨部门协调和综合治理能力不足。我国基本医疗服务供给侧存在如下缺陷：

一是管办不分。卫计部门执意要主办公立医院(正在放权)，又管不了医院的无序发展，举债累累的还在扩张，部分地区甚至出现借大健康之势发展白色GDP的倾向，以门诊量(类似餐厅)和床位数(类似旅店)论医疗机构的品质;忙碌之中却忽略了医生承担的风险和医疗服务的质量，以及评价标准、方法、机构和社会宣传。

二是公立公益不分。公立不公、公益不畅、私营无轨;公立医院太多且政府养不起，有利无利的事都干，有放任自流之势;挤占了社会资本发展公益医院的空间;私营医院更是缺乏发展轨道。

三是政府责任不明。一方面，“荣誉国民”范围被放大，领导职务被身份化、身份被福利化，且逐级下放，占用了各级公立医疗机构的大量资源;另一方面，困难群体需要的基层医疗和专科服务的供给存在严重不足。

四是医生、医院不分。医生隶属于医院，即使医院挣了钱，也很难改善医生的薪酬制度(不排除部分医生可以从医院挣钱);老百姓不理解，财政、医保基金和个人支付了那么多钱，医疗费用噌噌地涨，为什么医生还是挣钱少(不包括吃回扣的灰色收入)，特别是刚毕业的实习医生简直就难以糊口，吓得考生不敢报考医学专业。如果用CMI值(难度)和DRGs(疾病诊断组)费用来考核和补偿医院(等于定价)，再将50%用来补偿医务人员，医院用后50%实施成本管理。

五是全科专科专家倒置。近年来，全科服务被弱化、专科医院抢病人、综合医院建床位、专家坐门诊挣医事费，可信任的医疗服务距离患者越来越远，可及性和半径服务圈哪里去了?一边说分级诊疗，一边又重复建设万张床位的大医院，鼓励发展门诊;患者的院外负担越开越重。

六是“三医”联动不起来。政府相关部门的“利益墙”越筑越高;医院之间及其相关科室不联动(如影像和健康档案);医疗机构和医保机构缺对话平台;如果要做信息共享，又发现缺乏统一编码、病历首页信息准确性、临床路径等，对于保障信息安全性更是无策无法。

七是定价机制扭曲。医疗服务属于特殊产品，具有公益性(禁止医患直接交易)、道德风险性(对过程及其耗时耗物需要达成共识)、消费黏性(一次手术账单几米长)、客户体验不确定(药物疗效待评估)等特征，由此决定了其定价的复杂性，谁想垄断都会陷身泥潭。在此，应当先依据临床路径和绩效评估结果打包付费(疾病诊断组、健康管理包)，再由医疗机构基于成本管理进行谈判、定价和采购，政府的责任是在医疗机构、医保基金、药物市场和医务人才市场之间建立信息共享和协议定价平台。

总之，中国亟待制定《卫生法》，完善医疗服务供给的产权和责权体制，做到公立医院由政府养(或者购买服务)，提供一定的特需服务(禁止滥用)、贫困家庭廉价床位;公益医院由政府、社会资本共同养(含医保基金)，服务于国民的基本医疗服务、科研和教学，利润用于事业发展;私营医院由个人和股东养，以个性化服务为主，有条件的可以提供基本医疗服务;建立“循证-费用-成本-谈判”的利益相关人协议定价机制。

完善医疗服务补偿机制不能拖延

机制即指在完成资源配置之后如何开展工作的问题。社会看循证、医保看费用、医疗机构看成本、市场看协议，建立一个激励相容的医疗服务(含医药户籍管理)的补偿机制，财政预算和医疗保险的支付方式也非常重要。补偿(compensation)即指在某方面付出从另一方面获得。交易即指买卖商品、以物易物，要求信息对称、等价有偿。从公元前4世纪的《希波克拉底誓言》开始，以患者为本、公平待遇和给予尊重，是医疗伦理的基本元素，支持了基本医疗服务的公益论。因此，这里面的关系是医疗非交易、药品非商业、医患非交易关系。但是，由于医生人力资本最高、职业风险最大，医疗服务成本最高，属于高要求和高成本的产品，需要依据医疗服务绩效和参考市场交易规则建立补偿机制。

至今，世界卫生组织有193个成员，其中114个国家已建立了合理补偿基本医疗服务的医疗保障制度。

目前，世界上主要有三种收支责权体制不同的补偿机制：一是以英国为代表的政府预算和免费医疗模式。政府预算资金委托独立第三方信托管理，基于医疗服务的绩效考评结果付款。二是以德国为代表的社会互济模式。基于全体雇员的工资基数，雇主雇员在税前缴费，共建社会统筹基金，医疗保障的目录相对大。此外，社会互济还包括住院服务和社会医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险等。三是以新加坡为代表的家庭医疗储蓄模式。政府的主要责任是对医疗服务实行严格的监督与控费，并建立以房养老等辅助计划，确保家庭可以支付住院费用。

中国选择了社会互济型医疗保险补偿机制。主要特征如下：

(1)利益相关人地位平等。社会保险当事人之间是一种合作与互济的社会关系，保方和参保人之间的契约关系始于参保登记，属于非公非私和亦公亦私的社会法范畴。商业保险与客户之间是一种保险产品的买卖关系，保方和参保人之前的契约关系始于购买保单，属于民商法范畴。政府在社会法中代表某个利益群体，如居民、职工等。在中国，职工群体在社会保险方面的利益基本由人力资源和社会保障部门代表，社会保险经办机构成为参保人的法定代理人(见《社会保险法》第九章)。

(2)社会契约型运行机制。达成合意的必要条件：一是主体独立、地位平等，禁止胁迫;二是订立过程规范以达成合意，禁止欺诈;三是执行过程规范与相互制约，禁止违约。我国《社会保险法》第31条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”协议医院和医保医师要为参保患者提供合理医疗服务。

(3)多方共赢的分配机制。一要明确不同利益相关人依法合作的共赢目标;二要基于激励相容理论建立责权利匹配的定价机制与分配机制;三要建立当事人履行责权的检验、评估和矫正机制，以确保实现利益相关人的共赢目标。

综上所述，中国亟待从宏观(政府)、中观(卫计部门和医保)、微观(医疗机构和医生)三个方面建立医疗服务综合治理机制，含医务人员及其药物、医技和管理的补偿机制。

一是国家和各级地方政府要建立医疗费用增长与地方经济发展水平相适应的控制机制，进入主管领导工作业绩的考核范围。

二是卫计部门要规范医疗行为(统一疾病编码、病历首页信息、临床路径;探索慢病管理的临床循证与非临床循证的指南;基于规范行为及其成本制定评价医疗服务绩效的DRGs和医疗机构的CMI值，以及疾病治疗和家庭医生慢病管理的疗效评估指标);借鉴美国、德国的经验，医院的DRGs收入并不直接与医生收入挂钩，防止激励间接交易(高套编码、造假病历等)，但医务人员的收入要占到DRGs收入的50%以上，另外建立医生的薪酬制度。

三是医保基金通过智能审核逐步实现事前指导，再基于医疗服务绩效进行财政预算和制定医保预付值(PPS)，基于健康评估结果奖励家庭医生。

四是医疗机构管理职业化、规范化。如果有了循证的临床路径和健康管理指南，医疗机构则可以根据医疗服务绩效评价方法和支付方法制定自己的事业发展规划和进行机构年度预算，制定薪酬制度，从而夯实家庭医生和社区的健康管理功能，对接专科医院与综合医院(审慎建设超大规模的医院)，为专家铺设远程指导医疗的通道，尽力减少异地医疗的需求(异地人的就地医疗除外)和负担，这是一件可能的事情。

最后，一旦医生的收入适度高于同地同期同级的教授和公务员，投入的人力资本可以预期收回(进入小康)，做人体面了，再对滥用处方权吃回扣的少数不法医务人员加以严惩，维护救死扶伤白衣天使的公众形象，让医生继续成为受人尊重和热衷投身的崇高职业。

(作者系清华大学就业与社会保障研究中心主任)