杨燕绥：深化医改三大问

医疗保障是工业革命后期的社会文明。1978年，世界卫生组织(WHO)在阿拉木图会议上提出“让人人享有合理的基本医疗服务”的医疗保障目标，该目标的内涵要义有三个：一是要覆盖全体国民，消除身份差别，妇女、儿童和老人是主要服务对象，此后WHO陆续出版年度报告，以评价各国公共卫生、基本医疗服务和老年护理的发展情况;二是要提供基本医疗服务，国家依法制定基本医疗服务包，包括诊疗目录、医疗服务设施设备目录、药品与医用耗材目录等，同时服务供给水平应当与国家经济发展水平相适应，包括大病特病，后来强调更加关注慢病管理;三是要建立合理的医疗服务供给体制机制，体制涉及价值取向、资源配置和管理模式，机制涉及价值取向、支付方式、绩效评估。WHO提出“可及、合理和可支付”三大原则(也称为“铁三角”定理)，并制定了考评指标体系，定期发布调研评价报告。

WHO的“铁三角”定理及其改革发展理念，为我国医疗卫生体制改革提供了重要启示，因此，建立“以人为本”的基本医疗服务体系，深化医疗卫生体制改革，需要明确以下三个问题，进而建立问责和综合治理机制：一问基本医疗服务的价值取向，即居民健康与医疗机构谁是中心;二问医疗资源体制错位谁负责;三问医疗服务补偿机制错位谁负责。

以往，卫计部门对医保部门说，专家看感冒你们可否不付费?医保部门回答说，你们应当减少三甲医院看普通门诊!这个皮球踢了20年，该有个结果了。

对于以上三问，笔者的回答是：

1.基本医疗服务的价值取向是居民健康。

农业革命时代解决温饱问题，工业革命时代解决发展问题，钱纳里结构经济学的实证研究证明：在人均GDP超过2000美元时，消费结构会发生质变，基尼系数内的消费占比下降，高消费和储蓄投资的占比增加，WHO据此提出了国家的医疗保障义务;随着居民健康支出的增加，2007年，WHO又提出了“大健康发展战略”。因此，无论是欧洲国家建设的医疗保障服务圈或战略区，还是中国倡导建设的医共体，均要以居民健康为中心，并且进行合理的医疗资源配置和医务支付补偿，建设15分钟见首诊医生(社区)、50公里解决大病诊治(区县市)、医疗中心(地方和国家)解决疑难杂症的“金字塔形”基本医疗服务体系。“以人为本”的执政理念和“大健康发展战略”，要求实实在在地构建以居民健康为价值取向的基本医疗服务体系。

2.医疗资源体制错位，先问卫计部门，再问财政和医保部门。

“倒三角形”的医疗服务体系是以大型医疗机构为中心的，这种错位的医疗资源配置体制形成了“看病远”及其引发的“看病难”和“看病贵”问题。我国“十三五”规划提出分级诊疗的医疗服务规划，就是要将这种错位的“倒三角形”医疗服务体系纠正为“正三角形”。

三分政策七分执行，在改革目标明确以后，就需要明确执行部门的责任机制和时间表。因此，国家卫计部门的主要职责是以居民为中心构建健康管理和基本医疗服务半径圈的发展规划、人财物资源配置和执行机制。基于此，“正三角型”医疗服务体系的核心要义应该包括以下三个方面：

(1)“三角基”是全科服务：家庭医生签约制是推动基层医疗服务成长和培育医患信任关系的制度安排，需要明确的是，建立该制度是起点不是终点，不能以一纸合同和人头费了之，而要为基层医务人员送去“五件宝”，即智能医疗信息系统(可以购买社会资源)、健康管理和慢病管理服务包及其指导手册、职称系列与晋升机会、绩效考评机制和三元薪酬制度(人头费20%、项目费30%和疗效评估奖励50%)。而且，医共体建设的核心也应在基层，大医院的责任是辅助基层医疗机构发展和接受疑难杂症，而不是“虹吸”普通门诊和慢病治疗。

(2)“三角带”是专科服务：医院评估制度是推动专科医院和综合医院健康发展的制度安排，何时开始以床位数论医疗机构等级?这代表着追求“白色GDP”的倾向。

笔者最近在评估某县级公立医疗机构时发现，一家妇幼保健院近期增加了剖腹产手术，有了主任医师、正规手术室、病房和医护团队，但从评估中只能看到就诊人头、人次和经济收入增加，而见不到对临床能力的评价(CMI)。

医疗服务不同于餐馆看人头与旅店看床位，看的是医疗服务的质量、数量、成本、难度和患者满意度，特别是在半径服务圈内是否能够完成应履行职责，做到异地转诊就医量不超过10%。与此相对应，专科和综合医疗机构应按照服务项目获得费用偿付和绩效奖励，其中50%费用支付给医护人员，剩余50%费用医院进行成本控制。

(3)“三角顶”是专家指导：国家区域医疗中心的主要意义是在疑难危重症诊断与治疗(含异地医疗信息平台建设)、医学人才培养、临床研究、疾病防控、医院管理等方面代表区域顶尖水平，协同国家医学中心带动区域医疗、预防和保健服务水平提升，努力实现区域间医疗服务同质化。因而，应建立专家年薪制，辅之以科研经费和绩效奖励。

关于执行机制，在欧盟国家以社会治理为主，在美国以市场调节为主。在德国和法国，医疗机构一旦与政府签约即属于社会企业，要全面服从与医疗保险基金的协议，认真履行职责和获取补偿，不能随意增加床位。我国在取消公立医院编制后，卫生部门(或者医院管理局)应建立医疗机构信息平台，引入第三方评估机制和医疗机构绩效评估记录、建立相关大数据统计和发布平台，以便引导医疗投资和患者就医，为财政和医保基金预算及支付方式改革奠定基础。

3.医疗服务补偿机制错位，先问财政和医保部门，再问卫计部门。

我国已经建立起以医疗保险基金为主和财政预算为辅的基本医疗服务补偿机制(公共卫生除外)。以往，卫生部门常批评财政预算和医保基金的指挥棒没使好，在于支付方式与医疗发展规划及其目标不匹配。国家人社部的医疗保险部门的主要职责是以居民为中心构建健康管理和基本医疗服务半径圈的补偿机制。鉴于医保基金“以收定支”的筹资原则，医疗保险必须基于激励相容原理建立具有引导行为与合理控费功能的补偿机制，用好“紧箍咒”、“指挥棒”和“奖惩榜”等工具。

(1)“紧箍咒”：在宏观上控制医疗费用增长与经济发展水平相适应。各地政府可以借鉴浙江省金华市的经验，基于经济增长水平建立医疗费用增长指数，并以此作为综合治理的硬指标，类似孙悟空头上的紧箍，防止出现“一放就乱”的被动局面。金华市将这个增长指数与医疗费用支付的点数挂钩，由此建立了医疗费用支付的全局性调控机制;如果医疗费用过度增长，就要启动问责程序。

(2)“指挥棒”：在中观上引导医疗机构提供合理的基本医疗服务。一是分级诊疗需要分级付费机制的支持，社会统筹基金保大病、管慢病，个人账户则支付家庭医生的全科服务。二是财政预算和医保支付要与医务人员工作质量、工作强度、技术风险、技术难度相挂钩，可以借鉴金华市的经验，医保人员要能读懂DRGs和倒逼医疗机构去规范编码、病历首页、临床路径和病案管理，按照循证医学规律建立现代医院管理制度，并基于DRGs建立总额预算下的点数法的预付制(即依据预算确定支付标准，而非垫付资金);借鉴深圳市财经委和医保局的经验，引导医疗机构开展日间手术，激励综合医院和专科医疗机构自动下放普通门诊、术后护理、慢病管理等服务到基层医疗机构，将其从门诊人头、人次和住院床位中解放出来，各类医疗机构均按照国家医疗发展规划各司其职、各尽其责。如不能完成既定任务，则引入第三方评估，找到原因后再问责。

(3)“奖惩榜”：在微观上支持医疗机构合理控制成本。

一是预算联动，医疗机构的预算建立在财政预算和医保预付基础上，基于DRGs的PPS付费制度可以促进医疗机构进行预算管理，这也是“三医联动”的具体表现。

二是财政预算和医保预付目标与服务质量、难度挂钩，激励医疗机构接受重疾患者和开展临床创新，调整事业发展规划。在金华市的医改评估过程中，笔者与医保办和医院科室主任交流时了解到，他们支持医保按照DRGs付费，以便医生可以专心治病和提高医术。

三是约束医疗机构合理控费，依赖全市全样本的DRGs大数据而制定的PPS是正态分布中间值，容易获得医生们的普遍认同，因此，基于DRGs的PPS付费制度可以约束医疗机构合理控费，在保证质量的基础上降低成本。在社会评价中，能够获得疗效奖励的才是最好的医院和医生。

目前，我国医疗保险已与第三方合作全面开展智能审核，逐渐解决了医保和医院、药店之间的信息不对称问题，同时专家库、知识库和采集大数据的人才队伍也在迅速成长，为“三医联动”、完善医疗服务协议制度和支付方式改革奠定了基础。如若遇到地方不上智能审核系统、公立医院“店大欺人”不配合、不规范管理等问题，则应向地方政府、卫计部门和公立医院院长问责，由此推进公立医院的体制改革。

总之，医疗服务综合治理是指利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排和实施过程。在已明确发展目标的基础上，建立问责机制是深化医改的必要措施。(作者系清华大学就业与社会保障研究中心主任)