专家释疑：宫颈癌疫苗哪种更有效？错过接种时间怎么防护？

“打飞的”到香港、澳门去接种宫颈癌疫苗的女性们，终于可以不用再舟车劳顿了。7月31日，葛兰素史克(GSK)宣布，国内首个获批的宫颈癌疫苗希瑞适®已正式上市。这款被呼吁了十年才登陆中国大陆的宫颈癌疫苗，使得中国妇女在预防宫颈癌方面又多了一道利器。

即使你错过接种宫颈癌疫苗，也无需悲观，中国政府全面推开了农村妇女宫颈癌免费筛查，通过早期发现早治疗，宫颈癌非不可治之病。

“在开展宫颈癌筛查的同时，宫颈癌疫苗接种将显著降低宫颈癌及其癌前病变的发病率，从而降低疾病负担。” 中国医学科学院肿瘤研究所流行病学专家乔友林教授对第一财经表示。

接种疫苗和免费筛查，这两道保障如何护航女性的健康，第一财经进行了相关采访。

2017年8月3日15时，郑州淮河路陇海社区卫生服务站，河南省首支宫颈癌疫苗完成注射。截至当天16点，共有20多名咨询者，其中有12例完成注射。（图片来源：视觉中国）

有效的预防性

提及宫颈癌，每个中国妇女心里都会有一种担忧。这种担忧不仅仅来自一组数据：中国每年新发病例为10万，死亡病例3万，其中是15岁至44岁女性中第三大高发癌症。宫颈癌是严重威胁妇女健康的常见恶性肿瘤，这是一个事实。

但是这个事实跟宫颈癌疫苗到底有多大关联?

这需要感谢持之以恒的德国科学家楚尔-豪森。在上世纪八十年代，他第一次证明了“人乳头瘤病毒(HPV)”是引起宫颈癌的罪魁祸首。时隔多年以后，在其研究的基础上，科学家们研发了HPV预防性疫苗来预防宫颈癌的发生。由此，楚尔-豪森也于2008年被授予了诺贝尔医学生理学奖。

“事实上感染HPV的妇女不一定最终患有宫颈癌， 超过90%的病毒隐性感染后，会自己清除掉，不会引发宫颈癌。只有长期持续感染HPV病毒，才会发生癌前病变，直到宫颈癌，这个过程通常需要10多年时间。真正成为持续感染的比例不到10%，发展成宫颈癌的不到1%。”乔友林表示。

对于大多数病毒，因为其变种多，家族成员量级都很大，HPV家族中也不例外，HPV家族有100多号成员，其中和恶性肿瘤关系比较密切的便是HPV16和HPV18，也就是葛兰素的HPV的两价疫苗希瑞适所要主攻的对象，被称为高危型HPV。HPV16和HPV18不单和70%以上宫颈癌有关，还和80%的肛门癌、60%的阴道癌、40%的外阴癌有关。

在可以预防更多种HPV病毒的疫苗(4价HPV疫苗和9价HPV疫苗)选择中，2价的HPV疫苗(希瑞适)主要是预防HPV16和HPV18，但是它并不会因为预防病毒种类少而地位被弱化。北京协和医院妇产科主任医师谭先杰认为这属于“用情更专”，因为超过70%的宫颈癌都是由HPV16和HPV18这两种病毒引起，四价疫苗可以预防6、11、16、18型HPV。但HPV6和HPV11并不属于宫颈癌高危型HPV病毒，它们可以引起尖锐湿疣，但是不引起瘤样病变和癌症。因此四价疫苗只是锦上添花而已。

在一项长达4年、入组超过18000人的全球大规模临床研究中，希瑞适对未感染人群中由HPV16，18引起的宫颈癌前病变(CIN3+)的预防保护效力达到100%。同时，因其对其它致癌型HPV的良好交叉保护效果，希瑞适对所有型别HPV所引发的宫颈癌前病变(CIN3+)的总体保护效力达到了93.2%。

“世界上有很轴的科学家，他们对4价疫苗和2价疫苗进行了正面的‘头对头(head-to-head)’比较，结果发现，2价疫苗在针对HPV16和HPV18的抗体水平高于4价疫苗，而且还能部分预防HPV31和HPV33感染。换句话说，用情更专。”一直在临床工作的妇科专家谭先杰对第一财经表示。

能够接种HPV疫苗是对预防宫颈癌最好的方式，但是错过接种疫苗的人，也未必去恐慌。

谭先杰表示，超过80%的HPV感染8个月内会自然清除，只有少数持续高危型HPV感染2年以上才有可能致癌。而高危型HPV的致癌过程是漫长的，HPV感染→持续感染→癌前病变→癌症通常要经历10年左右的时光，在此期间可能自愈，也可以通过治疗而终结进程。

作为二类(自费)疫苗，HPV疫苗已经进入供应阶段。

据葛兰素提供的信息，目前希瑞适已在全国17个省份(重庆、贵州、陕西、云南、辽宁、内蒙古、黑龙江、福建、宁夏、新疆、山东、河南、江西、广西、安徽、海南、四川)完成了招标准入工作，根据各地方区县疾控单位的订单正在积极发货。同时在尚未招标的地区，也在积极申请补标工作，以满足广大女性的接种需求。

筛查的有效性

由于二价宫颈癌疫苗的接种年龄范围的规定9~25岁的女性(事实上最佳的年龄是性生活开始之前是最佳的接种时间)，而25岁以后那些不能或者错过接种HPV疫苗的女性该怎么办?

除了病毒能够依靠自身免疫功能清除外，国家还有免费筛查，这是挽救发生宫颈癌变的女性生命的另外一道保护伞。

2009年，在中国新一轮深化医改中，中国政府启动了公共卫生重大专项项目：农村妇女两癌筛查，其中包括宫颈癌，这也是被美国疾病控制预防中心(CDC)推荐的四种有效的早期筛查癌症中的两种，其他癌症连可行的检查方法都没有，尚不能提及早期筛查。

“这个疾病不仅可以预防，而且可以治愈。前提是‘早诊早治’，即早诊断早治疗，能够挽救90%以上的宫颈癌患者。”乔友林表示。

可是有效的筛查，却成为让这项公共政策发挥作用的最大障碍。

早在上个世纪40年代，国际医学界就研发出了检测子宫颈脱落细胞病变的技术——巴氏涂片。 但是 巴氏涂片更适应发达国家和地区，在卫生资源欠缺的发展中国家广泛推行该技术却比较困难。

“这个筛查方式需要建立符合规范有较好质量控制高标准的细胞学检查系统，以及培养训练有素、能准确阅读巴氏涂片的细胞学技术人员，这两方面所需的费用和培训时间都相当可观。”乔友林对第一财经表示。

不仅如此，在乔友林看来，巴氏涂片不易在发展中国家推广的另一个原因是，它的敏感度并不令人满意，假阴性率(漏诊率)可高达40%。

“其准确性受诸多因素的影响，如取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等，不可避免地会导致假阴性的出现。”乔友林表示。

更有效的筛查方式不是没有，可是价格昂贵。

“从理论上讲，液基细胞学加上HC2，是针对HPV的最佳组合检测方法，其假阴性率为2%，假阳性率为15%。惟一的问题是，做一次这样的联合检测需要花费近500元人民币，即便是对城市工薪阶层妇女，这个费用也不低。它只适合中国比较发达的大中城市。”乔友林表示。

而另外一种花费只有10元的检测——醋酸染色观察法，如果妇科医生不熟练，或没有接受良好的培训，醋酸染色肉眼观察法的假阴性和假阳性 率可以高达40%和30%。

而这个假阳性与假阴性，所对应的都是临床确诊的宫颈癌与癌前病变的直接数据。

“目前全球400多种宫颈癌的HPV有关的筛查产品，绝大多数都是只能检测HPV的感染情况，并非宫颈癌与癌前病变的临床检测结果。”乔友林表示。

但是由于无知与有效筛查制度的缺位，使得这个疾病在江西，山西，内蒙，甘肃省的一些地区，宫颈癌死亡率一度比全国平均死亡率高出了近10倍。全球每年大约有47万妇女患宫颈癌，其中80%发生在发展中国家。中国每年约有十万新增病例，她们中的70%是农村妇女。

为了遏制这个疾病在中国的蔓延，以流行病学家乔友林博士为首的中国肿瘤医学科学家和临床医生，从1998年起，在中国这些地区发起了一系列防治宫颈癌的研究。

寻找到一种经济、准确、安全、快速而有效的宫颈癌筛查方法，成为学术界和国际社会关注的 焦点，也成为了乔友林的重要工作之一。一直关注公共健康的比尔及梅琳达·盖茨基金会也把眼光投在这里，拿出1300万美金用以寻找这种经济、准确、安全、快速有效的筛查方式上。

在盖茨基金会的资助下，2007秋，乔友林的团队通过与中外科学家和企业界人士全力合作，用了5年时间，终于开发出了一项名为careHPV 的快速筛查技术。

“国家这项两癌免费筛查政策投入了很多钱，但是筛查的有效性却影响了它的效果，为了让筛查更具有意义，我们选择了careHPV快速筛查技术。” 青岛市崂山区妇幼保健计划生育服务中心院长王晓光对第一财经表示。

为了提高筛查的有效性。王晓光还研发制作了两癌筛查管理软件，为单机版和网络版相结合，在网络不畅的情况下仍可正常使用。该系统与育龄妇女WIS查询系统端口相接，通过身份证刷卡认证，获取妇女的基本信息。

“筛查阴性妇女三年内不能录入，避免重复检查，提高有限社会资源的充分利用。因为如果第一年筛查HPV病毒为阴性，将被设置为3年后再来做筛查，三年是一个安全期限。”王晓光表示。

之所以选择careHPV快速筛查技术，对王晓光来说，除了效果接近第二代杂交捕获技术外，还节省了他的筛查所需时间。第二代杂交捕获技术7个小时出结果，而快速筛查技术两个半小时即可获得结果，当天就能送 达病人手中。

“不要小看了这几个小时的提速。早半天，就可以对病人实时地提供检测结果。等待时间一长，很多病人就流失了。医生发现了癌前病变，但病人却不知去向了。”乔友林表示。

此外，careHPV所用的试剂无须冷藏保存，配有一个可便于携带的筛查设备。设备看起来像个公文这项技术在中国应用获得成功，改写了宫颈癌生化检测技术的历史。“它的准确度与第二代杂交捕获 技术相差甚小，但费用却比它少若干倍。县乡卫生人员经过基本训练，就能很好地掌握这个技术，它可以在没有市电或自来水的情况下操作。”乔友林表示。

虽然在筛查技术上取得了一定的战绩，可是乔友林的研究工作并没有停止。

为了更进一步捕杀宫颈癌，目前，乔友林的研究团队在进行第二个由盖茨基金会资助的宫颈癌研究项目(START-UP)。除了继续研发评价几种简单、快速、廉价的筛查方法外，研究团队正在中国三个子宫颈癌的高发现场探索 careHPV检测结果呈阳性的妇女转诊阴道镜的最优低成本分流转诊策略。这对于在发展中国家推广子宫颈癌的筛查和降低子宫颈癌的发病率、死亡率具有重大的意义。