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惠民保如何实现迭代与转型

第一财经2022-08-04 14:41:40

责编:赵伟

参保人次超1.4亿,“惠民保”如何实现迭代与转型?

近期,国内多地“惠民保”产品陆续启动2022年度投保。作为一款城市定制型商业医疗保险,“惠民保”参保人数量均较去年有所增长,产品中所保障的药械种类也有所扩围。

根据《2022年惠民保可持续发展趋势洞察》报告的数据,截至2021年底,已有27个省份推出了200余款“惠民保”产品,保总人次达1.4亿,保费总收入已突破140亿元。

在建立多层次医疗保障体系上,“惠民保”正在逐年发挥着更加重要的作用,而其所能带来的“普惠”价值再一次成为业内关注和讨论的重点。

在此背景下,“惠民保”应如何在做好基本医保补充的同时,满足好参保人员对于创新药物、医疗器材和相关服务的需求,并最终实现我国构建多层次医疗保障体系的目标?第一财经《第一声音》之《“惠民保”如何实现迭代与转型》特别节目,就一系列迭代与转型中的问题,与政策制订者、专家学者、企业代表展开深入探讨。

本期节目特邀嘉宾:福建医保研究院院长赖诗卿;南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来;复旦大学公共卫生学院教授陈文,镁信健康创始人兼CEO张小栋。

成为基本医保的重要补充

不少业内资深人士认为,“惠民保”在设立之初就将产品作为为我国“多层次医疗保障体系”的补充。一方面,“惠民保”可以保障参保人在基本医保目录之外,能够使用到创新的药物、器械和医疗服务,这是否是一种支付渠道上的创新?另一方面,“惠民保”也为药品、医疗器械企业的不断创新提供了动力。

为此,南开大学卫生经济与医疗保障研究中心的主任朱铭来表示,有研究团队经分析发现,超过九成以上的国内“惠民保”产品,对医保目录内一些住院需自费的部分提供了补充,这些产品一般也提供医保目录外的新特药保障。“可以说,从降低人民群众看病的经济负担,让更多的好药、新药能够迅速且广泛地被使用上,从这些角度来说,‘惠民保’给基本医保起到了一个比较好的补充作用。”

复旦大学公共卫生学院教授陈文则表示,“惠民保”的保费相对较低、较为亲民,减少了传统商保的限制条件,原有既往症患者也可以参保并获得补偿,“惠民保”初步达到了多层次医疗保障体系之补充的这一目标定位。

在镁信健康创始人兼CEO张小栋看来,通过多年与国内外大型药械企业的合作,至少在肿瘤领域来看,“惠民保”已成为80%以上创新药、医疗器械或服务的重要选择。他们也希望能纳入各地“惠民保”清单目录,而这也成为产品在进入国家医保前非常重要的市场策略,并且进一步拉动研发和商业化。

据张小栋介绍,“沪惠保”今年还有一个特殊服务,即镁信健康联合瑞金医院海南分院,基于海南乐城这一全球先进药械先行先试的政策,共同打造了瑞康中心,“‘沪惠保’的参保人可以直接在海南乐城得到相关治疗,同时,参保人也可以用到在海外已经上市、但国内还没有上市的药物。”

寻找费控与需求平衡点

“惠民保”应该如何既满足参保人对于创新、特需药械的诉求,又能符合商保机构对于药械支付(采购)上的费用控制,这两者要如何平衡?

朱铭来认为,保险产品需要精算。比如“惠民保”将某一款药物纳入清单目录,但如果很少有人会用到(理赔),那对于老百姓来说意义不大。如果一款药物支付费用过高,这也会造成整个“惠民保”产品的亏损。因此,精算是第一要务。

朱铭来建议,在“惠民保”开发过程中,成本核算方面需要药械企业、商业保险机构的沟通;基本医保有药品目录、谈判机制、带量采购以及一系列费用管控的措施,商业保险机构也可以从中做些借鉴。

陈文也表示,在对“惠民保”做总体评价时,参保率、参保的人数是非常重要的考量因素。另一方面,应针对当地的一些疾病谱、或临床空白来进行,这样才能更好地吸引当地的居民来进行参保。这其中,还要注意新药在纳入清单目录后的合理使用,包括依据临床指南、治疗优先级等。此外,还要引进一些创新支付机制,比如按价值支付、量价挂钩等,这其中还有不少的探索空间。

为此,张小栋也称,不能简单将“惠民保“当成一个保险产品,它本质上是在帮助老百姓解决医疗医药支付的问题,但“惠民保”本质上又是由商业保险机构在主导,“比如,商业保险机构、医院有时很难对临床诊疗行为做出强制性要求,这是和基本医保的区别,但好的地方在于,在整个精算的过程中,会产生许多商业保险机所需要的(统计学上)数据。”

张小栋表示,随着商业保险机构和药械企业的深度融合,未来将数据、系统等进一步打通,还是能够找到一条相对来说比较平衡发展的道路。

制订商保目录清单

多家商保机构共识下,业内近两年推动并设立了一份“商保机构目录清单”。这份“清单”中纳入药械的标准是什么?将囊括哪些创新药械?这其中对于药品、医疗器械企业的影响有哪些?

陈文表示,此前就有不同机构倡议,希望(在商业健康险种)有一个指导性或者示范性的目录。该目录的制定,以及进入目录的品种筛选需要经过一系列的技术评估,以及现有证据的收集和科学分析,如果每个保司都去做这样的重复工作,其实是对社会资源的浪费。

“基本医疗保险是保基本的,它满足的是临床需求,更多的是从基本医疗保障角度作考虑。而作为‘惠民保’,它是一种商保,也是一个更高层次的、可以来满足居民多元保障需求的产品。”陈文说, “惠民保”也一定要带来额外的、更高的临床价值,无论从疗效、安全性、便利性来讲都是如此。

那么,一旦目录形成,对于药械企业来说有着怎样的影响?陈文则表示,这会有一种强引导作用,因为并不是所有的新药都能够或者应该进入基本医疗保险目录,毕竟只是“保基本”的概念。药械企业需要对产品进行定位,是针对高端市场的产品研发、还是未来要进入到基本医疗范畴,相关的策略都会不同。

为此,朱铭来补充:“商业医保目录更多是作为一种市场调节的功能。在准入的时候,应该尽可能地让(药品、医疗器械)纳入进来。类似于白名单、黑名单的模式;如果没有明显的劣迹(包括副作用、临床效果不稳定等),都可以纳入进来。但这在保司和药企之间可以有协商、选择的空间,这实际上是一个选择的过程,应该强调市场的多元化。”

科技赋能 实现可持续发展

日前,有专家提出,可以通过科技赋能来提升“惠民保”的运营效率。比如,利用高精度风险识别、智能理赔核赔等技术,来提升客户粘性、降低两核风险。科技赋能层面对于“惠民保”的运营和高效理赔等,还有哪些推动作用?

为此,赖诗卿表示,保险离开了科技可能都会寸步难行。大数据时代,从身份校验、参保、理赔、甚至后续护理这一系列流程都离不开科技的介入,“但同样重要的问题是,商保与医保一样,也需要在就医流程、用药上实现监管,这些都需要智能系统的支撑,以此来杜绝一些欺诈骗保等行为,使得医疗保险的链条更优化、完善。”

朱铭来则表示,科技赋能中最重要的还是信息平台的建设,“目前‘惠民保’除了一站式结算外,更多是对客户的服务。因此,未来最重要的一点是要将数据之间形成信息共享,这样才能真正做好补充效应。

“从医疗保障部分来说,其究竟给予一个家庭提供了怎样的保障、水平如何,特别是可能这里面还涉及到不同收入、阶层的人群,不单是基本医疗保险,甚至还有医疗救助、罕见病领域的慈善援助等。事实上,将来商业健康险还会把一个人整体的医疗费用开支、家庭健康保障能够有效地、精准地在一个大的数据平台上得到体现。”

朱铭来进一步认为,最终,通过一系列医疗保障的目的,还是要防止因病致贫、因病返贫,只有将大数据平台建设好了,才能发挥好这个作用。

从长远角度上来考虑的话,如何能提高商保机构对参保人的“精细化管理”效率,使之可持续发展?

朱铭来认为,未来,一方面,随着参保人数、赔付人群不断的增加,需要对参保人群做差异化分析;另一方面,除了“核保”以外,还需调动各方面资源,鼓励更多的人去参保。比如,未来是否有可能采取行业协会、团体参保的方式让更多人纳入进来。这不但会让医保基金能够更稳定,也提供更多参保人群在深度分析与研究层面的数据,包括对于不同病种在疗效、康复上的研究,以此让“惠民保”产品持续发展下去。

张小栋也表示,对于参保人群的“精细化管理”,首先,是对参保后能获得理赔的那群人,针对这部分人群,他们是需要“有感服务”的,这个“有感服务”一方面是要实现便捷的、顺畅的理赔过程,比如一站式结算、支付无感等,一方面则是医生续方是否能做到便利,也就是诊疗的可持续。

陈文则表示,“精细化管理”多体现在参保、赔付环节,但对于大多数“惠民保”的参保人员而言,可能只有参保环节,很少有理赔环节。因此,如何保持一些参保人的黏性,不断续保,并不断扩大社会影响力,让更多人来参保,就取决于过程中的精细化管理。

“也许是一个信息的推送,也许是一种关心,或者是基于产品本身延伸出来的医药知识,类似这些推送都可能会激发参保人的归属感。”

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惠民保

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