解读医保改革顶层设计，这几类企业都在未来10年规划之中！

我国医疗保障制度建立22年来，第一次迎来以“中共中央”名义下发的指导意见。

近日下发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》）将全民医保、城乡分立、地方限权、带量采购、药品“一票制”等改革措施固定下来，划定了未来10年我国医保制度改革的蓝图。

《意见》出台的背景是什么？对于下一步医疗保障改革以及医药产业会有什么影响？第一财经记者就这些问题专访了南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来。

朱铭来表示，《意见》建立了医保待遇、筹资、支付、监管四位一体的模式，总结了2009年新医改这十年来的经验和做法，也平息了近年来医保改革中一些方向性的争议。更重要的是，《意见》制定的十年规划将使我国医保更加制度化，防止未来在重大政策上出现大的反复。

保障全民医保，药品招采制度化

《意见》全文共八个部分28条，国家医保局在答记者问中称，《意见》研究提出了“1+4+2”的总体改革框架。

其中，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系；“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制；“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

第一财经：据您了解，《意见》出台的背景是什么？

朱铭来：2019年11月26日，中央全面深化改革委员会第十一次会议已经审议通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。如果不是遇上新冠肺炎疫情，这一意见应该会在今年1月发布。这是我国医保制度建立以来第一个以中共中央的名义下发的文件，发文层级非常高，决策层希望这个文件能够管到2030年或是2035年。

我国医保制度于1998年建立，从职工医保起步，目前已经形成了城镇职工医保、居民医保以及医疗救助三大兜底的全覆盖网络体系。新医改这十年最大的变化就是实现了全民医保，主要做的工作就是扩面，这项工程已经基本完成了，再加上扶贫攻坚中医保向弱势群体倾斜，目前对于国民来说，基本的医疗保障都是有的，《意见》首先就是要将这种全民覆盖制度继续稳定下去。

新医改后五年，为了缓解看病难看病贵，医保也做了大量工作，包括药品价格谈判、带量采购、支付方式改革都开始起步，未来则要更加制度化，关键是政策不希望出现大的反复，这也是《意见》提出管到2030年甚至2035年的一个原因。

此外，《意见》与提交深改委的审议版本相比增加了第七条，即完善重大疫情医疗救治费用保障机制。《意见》不仅明确了在突发疫情等紧急情况时确保医疗机构先救治、后收费的原则，还提出统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用。这也意味着，未来在公共卫生投入上医保基金和财政资金将会形成合力。

坚持城乡分立，多缴多得

《意见》提出，坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。国家医保局在答记者问称，待遇与缴费挂钩，体现多缴多得的原则。

第一财经：一直以来医保改革中都存在方向性的争议，比如职工医保和居民医保是否应该合并，是否可以像很多国家一样以家庭名义参保，以平衡参保人之间的待遇差距。从《意见》来看，还是坚持了城乡分立的制度，原因何在？

朱铭来：《意见》继续保留职工和居民分别参保的体系。曾经有人呼吁过以家庭为单位进行参保，但是这个工程比较大也比较复杂。

在中国有很多的问题不是一时能解决的，比如对家庭的定义，比如对老年人的赡养。按照国际通行的做法，医保以家庭参保的范围是父母加未成年子女，但我国情况比较特殊，赡养老人就成为了一个瓶颈。而且，以家庭参保要对家庭的收入资产有完整的统计，目前我们还不太适应这种制度，所以继续保留了居民和职工的双轨参保。

第一财经：现行双轨制度的一大问题是职工和居民的医保待遇相差比较大，居民的报销水平和待遇与职工相比，还是有很大的差距。这是否公平呢？

朱铭来：我们现在有个不好的趋势是待遇过度拉平，居民参保缴费水平只相当于职工的三分之一、四分之一，但是待遇水平却越来越拉近，民众也认为全民医保待遇水平应该是一样，这实际上是不公平不合理的。《意见》特别强调缴费与待遇的对等，其实就是鼓励多缴多得。

制定待遇清单，限制地方权力

《意见》提出，实行医疗保障待遇清单制度。各地区要确保政令畅通，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

第一财经：国家医保局成立以来，在很多文件中都提到了“待遇清单”一词，《意见》也提出实行医疗保障待遇清单制度，这种制度的作用和效果是什么？

朱铭来：医疗待遇清单原则上指的是各省份今后不能在国家基本待遇清单上再做相应的调整，这次应该说很大程度上限制了各省份未来待遇调整的空间。

国家医保局也明确提到了一些地方政策口子松，制度叠床架屋。所谓“叠床架屋”就是在国家待遇的基础之上，有些地方搞四重保障、六重保障、八重保障，这不是一个可持续的模式，也不利于基金管理。

更关键的是，站在全国角度来说，医保待遇应该是“同人同待遇”，这样才能有助于劳动者流动和异地就医的管理。现在医保管理上出现的很多问题都是因为各地方待遇水平差异较大，比如网上出现慢性病“倒药”的现象，若各地待遇是一样的，就不可能有这种套利的空间。

因此，《意见》特别强调让国家待遇清单变成全国标准，地方权力受到极大的限制，地方不能再轻易地在国家基础上做调整，我认为这是《意见》的一大亮点。

医疗互助、“一票制”进入决策视野

作为一个立足当前、放眼未来的长期规划，《意见》也体现出了与时俱进的态度，第一次将“医疗互助”纳入了在多层次的保障体系中，这意味着像相互宝、水滴筹等网络互助模式已经进入了决策层视野。

同时，在备受关注的医药服务供给侧改革中，《意见》提出推进医保基金与医药企业直接结算，医药界人士认为这表明我国药品流通将从“两票制”转向“一票制”。

第一财经：《意见》在2035年改革目标中，将医疗互助纳入了多层次医疗体系之中，这是不是表明网络互助受到了决策层的认可？

朱铭来：《意见》中有两处都提到了医疗互助，在传统的基本医保、补充保险、商业保险慈善加入医疗互助，作为多层次保障的一部分。我认为这一表述就是针对现在的一些网络互助项目，如相互宝、水滴筹等等。

网络互助未来可能会成为我们社会保障体系的一个重要组成部分，因为从运行角度来说，网络方式相对运行成本比较低，也能够形成互助合力。尤其是基本医保社保还不能完全覆盖所有医疗费用的情况下，加入医疗互助之后，社会力量就可以加入到医疗保障之中，这样政府、市场和社会就可以形成合理的分工。尽管现在医疗互助规模有限，但未来会是一个不错的发展方向。

第一财经：自去年带量采购启动之后，市场非常关注国家医保局在医药改革领域的一举一动，《意见》在推进医药服务改革上有什么新举措吗？

朱铭来：医药改革方面主要还是沿着过去一两年方向走，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。药企比较关注的是医保基金与医药企业直接结算，换句话说，也就有可能将来搞“一票制”，这可能会对药品流通企业有比较大的影响。