医保支付方式改革需谨防“按下葫芦浮起瓢”

医疗市场有着“点菜的不买单，买单的不点菜”之特点：患者（顾客）来到医院（餐厅），“点菜”的是医生，“买单”的责任却在患者。而我国传统的医保支付制度是“按项目付费”，顾名思义，医院每提供一份服务即可去医保部门领一份钱。不难想象，“点菜人”难免给顾客“多上菜”“上贵菜”，造成医疗费用节节攀升。改革之道在于把“买单”的时间放在“点菜”之前，从后付制（按项目付费即为典型的后付制）改为预付制。

最新一轮医改的纲领性文件5号文明确指出要“建立管用高效的医保支付机制”。在此背景下，一种中国本土化的预付制支付方式应运而生——区域总额预算下的“按病种分值”支付方式（Diagnosis-Intervention Package，简称DIP）。该方式根据历史数据，通过“疾病诊断+治疗方式”的组合进行穷举与聚类，建立DIP病种组，然后给每个病种组确定一个固定的分值。医保经办机构在每个自然年进行年度清算，用事先确定好的本市年度医保基金总额，除以全市医疗机构总分值，计算出点数单价，再根据每家医院的总分值支付费用。

从理论上讲，这一制度设计优势明显。在按分值付费的情况下，“餐厅”再一味“多上菜”、“上贵菜”，只会徒增成本、收益有限。鲜有的几项实证研究也均证实DIP改革初步优化了医疗费用结构，抑制了资源浪费。然而，如果“餐厅”里有两类人，一类实施了改革需要先买单，另一类仍然采用传统的后买单方式，“餐厅”为何不想办法把“高价菜”卖给不受政策管制的后买单的顾客呢？对于医院这样的差额拨款二类事业单位，80%的收入来自自身运营。DIP改革让医院的传统营收方式受阻，在短期内没有其他方式可以筹集资金，医院是否会将收费动机更多地转移到DIP改革未覆盖到的群体身上？

我们的一项最新研究发现：由于G市在2018年1月1日实施DIP支付方式改革时受限于信息系统建设，该项改革仅针对在本市参保者，而对于异地参保来G市就医的患者，则依旧采用按项目付费方式。因此DIP改革后，异地就医患者的单次住院费用显著增加2261.533元（增幅约9.50%），患者自负费用显著增加984.886元（增幅约9.10%）。费用升高的具体来源是医院对病人诊疗处理强度的增加。该研究的具体信息参见《世界经济》2022年第11期：《DIP 支付方式改革、医疗费用控制与医院短期策略性应对》。

这一发现对于新医改具有重要的政策含义：医保支付方式改革的成效关乎整个医疗系统成本和质量的“最大改善”，但其政策成本可能被转移到了非目标人群，从而背离了政策设计“降费提效”的初衷。即便新的支付方式在目标人群上获得了最优解，也可能会因为对非目标群体的外部效应而无法达到全局最优。因此，医保支付方式在向全国范围全面推广时需有全局思维，亟待更精细的政策设计。这一研究结论也预示着，在多种支付方式并存的医疗市场上，国家医保局统一进行“顶层设计”可能降低医疗系统处于次优状态的可能性，避免效率损失。

（马超为东南大学经济管理学院副教授）