当盈亏数据消失，公立医院的负债已不重要？

按照当年发布上年的原则，业内人士发现：2022年国考通报不仅迟了3个月，推迟至2024年；而且曾经发布过两年的全国三级公立医院盈亏数据以及资产负债率，已经连续两年不见了。

被业界称为“国考”的这场考核，是全国公立医院每年的年度大考。

通常，“国考成绩单”与国考通报前后发布。国考通报往往更为宏观，披露上一年全国三级公立医院的监测情况分析、突出问题、未来工作要求等。

“没有盈亏数据”的国考通报发布后，业界出现了“公立医院盈亏情况已不再重要”、“避重就轻”、“通报越来越温柔”等揣测与议论，一直从春节前传到了春节后。

与此同时，今年的国考通报还有一大变化：发布方不再是往年的“国家卫健委办公厅”，而是国家卫生健康委、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局六部委联合印发。

这是自“国考”成绩发布5年来的第一次。

一位熟悉国家卫健委的人士表示：“不公布的公立医院盈亏数据，并非不重要。一方面，多部委联合印发会更谨慎；另一方面，公立医院的‘战略性负债’或许也是官方考量。”

换句话说，公立医院作为财政差额拨款单位，财政补贴的可得性，允许公立医院可以承受更高的经营亏损。因此，“有的公立医院会故意高报负债率，想让地方政府给予更高的财政补贴”。

我国公立医院体量越来越大，单体步入几十亿元甚至百亿元的大关，不用公开账本的公立医院，其经营、成本、负债始终是“雾里看花”。

有公立医院是“战略性负债”，就有医院“毫无偿还之力”。比起负债多少而言，更重要的是，医院有没有解决债务的本事？

常识道，持续亏损的企业难以为继。

而我国，不少公立医院在亏损和负债状态中，运营了多年。

回顾2022年7月，国家卫生健康委办公厅发布的《2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》明确指出，2020年全国753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点；全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，医院资产负债率为44.09%。

每年的国考通报，是为数不多一窥全豹的渠道。当年这样坦诚直观的数据，曾引起广泛关注。当这一数据不再公开时，大家开始咀嚼昔日的数据：当年全国三级公立医院资产负债率为44.09%，到底是不是坏消息？

一位知名医院管理、卫生经济专家向《健闻咨询》直言，一家医院并非不能负债，医院资产负债率的高低，也不能判断其负债是良性还是恶性。但要敲响警钟的是：公立医院偏高的负债一旦无力偿还，加之现金流不稳，会给公立医院的可持续经营带来较大的压力。

如此新闻，让不少小医院分外提高了警惕。

东部地区，一家县人民医院院长王勇（化名）一直关注着医院的经济运营。该院每年营收徘徊在7000~8000万元，去年下半年，医院负债率约为43%，属于区域内的中上水平。前几年，医院要建设新院区，近8亿元全部由当地政府全额拨款，每年买设备的3000~4000万左右的支出由医院自己承担。

“43%的负债中，大部分是短期负债，药品、耗材这类应付款项，小部分是设备类长期负债。”王勇坦言，“我们只能在现有的基础上收支平衡，略有盈余，如果有大型的基建就吃不消了。”

量入为出，是王勇缓解医院负债的方法论。在比较艰难的两年，因就诊量减少，医院曾通过把企业的回款期从3个月调整至4个月，减轻了运营压力，度过了现金流锐减的时期。

王勇的幸运，不仅是自身医院随着就诊量上升有盘活的可能，也得益于当地政府财政的支持。

沿海地区另一家县人民医院，就没这么幸运了。去年起，院长张鑫（化名）带着医院背上了近17亿的长期负债。

这家医院耗资近17亿建设新院区，这笔钱的利息由政府偿还，但本金还是要算在医院头上。张鑫说，兴建新院区并不是医院的主意，“我们现在800张床位，我觉得已经够了，但政府希望当地拥有一家医疗中心。”这家医院的院长不无担心地说，“以后我们可能要和下面卫生院抢饭吃”。

虽然国家一直禁止医院举债扩张，2023年底，财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局印发《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》，严禁公立医院举债建设和超标准装修，加强多院区建设管理，严禁未批先办、未批先建，坚决杜绝无序扩张。

但现实中，举债扩建医院并不少见。据人民日报健康客户端报道，2019年《全国卫生健康财务年报》数据显示，全国三级公立医院非流动负债达到1568.61亿元，其中基本建设负债843.7亿元，设备购置负债211.32亿元，二者占比67.26%。

医院负债分两种，一种是基于建设和发展需求而产生的资产性负债，一种则是在医院运营过程中产生的运营性负债。

资产性负债，往往是长期负债。昔日国考通报中，曾预警过资产性负债的风险。2020年二级医院“国考”通报就额外指出——2020年，二级公立医院长短期借款类债务占负债总额的比为29.22%，较2019年有所增加，长短期借款债务风险增大，运营风险较高。

当背负着长期负债，再遇到运营危机，医院日子就难了。

“战略性负债”

公立医院能多年“背债运营”，其中还有一个重要原因，得益于公立医院是财政差额拨款单位。

作为医疗服务的“供方”，公立医院自然想让当地政府多多“真金白银”地提供帮助。

谈及负债原因，院长们也免不了把谈话往一个方向引导：政府对公立医院的投入不足。

然而数据却显示，2008~2020 年间，公立医疗机构获得的财政补贴从 1 千亿元上升到9.6千亿元，占同期全国医疗机构总补贴额的 99% 以上。

“为什么负债的同时，中国的三级医院能越做越大？这不就是一个很奇特的现象。”一位高校学者向《健闻咨询》表达。

该学者谈及发表于2023年的一篇论文《财政补贴对医院经营行为的影响研究》，论文中提出：国有单位特有的一种补贴机制，即依据能够获得的财政补贴来制造相应规模的亏损。

“这些年我们发现了一些规律，公立医院的负债问题有一部分是医院的策略性行为。”该学者直言，政府的财政支配的能力是有限的，是一种硬约束，但对于公立医院来说，它使用和获取财政的补贴是一种软约束。再直白一点，医院可以通过负债水平，公立医院绩效考核的水平去和当地政府讨价还价，“以保证医院能够得到的财政投入持续增长。”

这在学界也称为“父爱主义”现象。

然而到了基层，这种“父爱”，有时也会演化成“父权”。

比如张鑫的县医院举债兴建院区，就是当地政府要求的。院长张鑫一语道破天机，他说，虽然明令禁止举债扩张，但地方政府能把医院建设项目包装成地方项目申请国债，“我们医院新院区的建设费用是地方政府帮忙借的国债-专项债，但财政又不给兜底，相当于只帮忙借债。”

一位长期关注基层医疗系统的医改领域人士（徐毓才）告诉《健闻咨询》，在没有特殊情况时，医院先借钱建设新院区，收到财政补助、支持之后再偿还债务。由于财政补助每年都会下发，所以如此滚动下去，医院建设带来的债务也能处在一种微妙的平衡里——也就是“用明天的钱，做今天的事”。

不过一旦出现意外情况，财政补助的预期不再乐观，这类债务问题就可能失衡。

一方面，对于相当一部分医院，行政属性极强的院长可能并不在意医院的债务问题。除此之外，一个更隐秘的理由是，举债扩建新院区代表着某种地方政绩，它能成为一些地方政府领导为仕途增光添彩的砝码。

即便县医院借的钱真的来自地方银行，银行也不会在其无法偿还时将其视为坏账和不良资产，更不会催账。当到期无法偿还的时候，银行们甚至会主动帮助其“借新还旧”。

因为一般情况下，政府都会为公立医院的负债兜底，而在整个地方国有体系下，所谓的“债”不过“左手倒右手”。

实际上，县级公立医院的债务问题，不仅是卫生管理问题，更是地方财政问题的缩影。

无论是政府还是学界，并不存在一个具体的公立医院资产负债率红线，因为医院之间的差别太大，而即便是同一家医院，在不同的发展阶段也存在着解决负债能力的差异。

但是可以根据贷款利率，医院营收，利润率，成本核算等因素进行计算，但这需要强大的核算能力，一般医院其实并没有。

还债的决心

对医院而言，债是自己的，就得自己想办法还。

无论哪个经济体，解决债务无非两个办法：开源和节流。

节流方面，作为公立医院的主管部门，国家卫健委曾多次给过解法。从总会计师制度建设、到成本核算规范、到经济管理年的推进，国家卫健委在控制成本、加强精细化经营方面多次提出要求。

然而，今年的国考通报中，虽然没有披露负债状况，但明确指出：从全国层面看，设置总会计师的三级公立医院占比仍不足80.0%，与“全面落实总会计师制度”要求还有较大差距。

目前在大多数公立医院里，即使有文件背书，但囿于没有编制，总会计师始终难以跻身于医院的高层班子。

一位对医院总会计师制度颇为了解的业内人士于青（化名）告诉《健闻咨询》，当下，规模较大的医院已纷纷设置了总会计师，但永远是在医院领导班子的最末尾。“在企业里，总会计师是二把手，CFO（首席财务官）是重点岗位，医院的情形却不一样。”

于青直言，政府出台的文件初衷是好的，但执行起来有些困难，“一些地方政府不太在乎限制性的文件”。

多位受访者表示，在小医院，别说总会计师，成本管理的工具和人才都没有那么多。“大医院至少有总会计师，能做成本管理，小医院就是财务科搞一搞”。

这种情形下，小医院的规模效应不好，成本管理不行，负债解决起来难上加难。

一位大型公立医院前总会计师曾韶华（化名）谈及小医院的负债，就面露难色。

曾韶华曾调研过全国上千家医院，他发现这其中县医院的负债问题最大。“开源”开不了，走访时他发现，“好多县级医院不走出去，就住在屋里待着，一个上午看几个门诊就没事了，这哪行？”甚至还有，“几台手术主任一个人自己把着刀不让别人做的，怕别人抢了他的买卖似的。”

“节流”节不好。他也遇到过一些地区县医院大规模扩张，“不计成本弄得乱七八糟，后来亏得工资都发不出来”。他曾调研一家胶东地区的医院，“盖了大楼，没病人。”

医院太复杂，亏钱太容易。外界看医院的账本如“雾里看花”不怕，但院长至少得心如明镜，那是解决债务的决心。

（本文作者健闻咨询，医疗行业跨界洞察）

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