美国护理院倒闭潮背后的制度性困境︱鞠川阳子话养老

美国养老行业近期接连爆出多条新闻。位于纽约州奥尔巴尼的圣彼得护理与康复中心3月宣布关闭。这家运营了近70年的机构，因无力承担6000万美元的建筑翻新费用，不得不关闭大门，近百名长期照护居民被迫另寻归宿。康涅狄格州温莎洛克斯的比克福德健康中心同月宣布关闭，36个家庭只有30天时间为亲人寻找新去处。关闭的直接原因是该机构发生了一起严重事故，一位93岁的失智老人从机构走失后倒在雪堆中，而工作人员竟在近两小时后才呼叫救护车。

而在南达科他州的道格拉斯县，社区领袖们正在为科尔西卡的护理院关闭后如何维持老年人照护而奔走，他们担心这座仅有650人的小镇将彻底失去照护资源，老人们无人照护。

这些新闻指向同一个正在加速逼近的现实：美国的养老照护体系正在经历一场前所未有的“大洗牌”。

资金链断裂：谁在为养老买单

今年2月，美国精算咨询公司Milliman发布了第二份年度美国长期护理保险理赔预测报告。报告称，美国长期护理保险的年赔付额将持续攀升，到2041年将达到440亿美元的峰值，理赔人数在2037年将达到33.2万人的高峰。

表面上看，这是一个庞大的市场，但深层剖析，这是一个“供需错配”日益加剧的系统：需要照护的人在增加，提供照护的机构却在倒闭。

养老机构纷纷倒闭的背后，是资金链的断裂。而要理解这一点，就必须了解美国养老照护的资金来源结构。

在美国，长期照护的资金来源主要有三：联邦医疗补助（Medicaid）、私人长期护理保险以及个人自费。其中，医疗补助是最大买单方，覆盖了全国长期照护服务和支持（LTSS）的大部分费用。然而，正是这个“最大买单方”，正在发生深刻的变化。

2025年，美国国会通过了《One Big Beautiful Bill Act》（OBBBA，即“一大笔美丽法案”）。这项法案的目标是在2034年前削减8800亿美元的联邦赤字。为了实现这一目标，该法案对医疗补助的融资机制进行了重大调整——核心措施之一是限制并逐步削减“医疗服务提供者税”。

这里需要解释一下“医疗服务提供者税”的运作机制。自20世纪80年代以来，各州向护理院、医院等医疗服务提供者征收此类税费，然后将征收到的资金作为州政府配套资金，从联邦政府撬取更多的医疗补助拨款。这种机制下，各州能够用“左口袋进右口袋出”的方式，最大化联邦拨款。OBBBA法案实施后，新征收的医疗服务提供者税被叫停，已有的税收也将逐步缩减。

结果，各州用于养老照护的配套资金减少，能够从联邦撬动的资金也相应减少，最终传导到护理院的报销额度上，就是“蛋糕变小”。

与此同时，护理成本却在不断上涨。2024年，美国长期护理保险行业报告的总赔付额约为170亿美元。随着婴儿潮一代全面进入“高风险年龄段”，理赔需求持续攀升。而劳动力成本也在不断上涨，需要说明的是，护理成本占到护理院运营成本的70%~80%。一边是收入端被压缩，一边是成本端在膨胀，护理院的利润率自然被挤压至负值。于是，关门、倒闭、合并、撤出，成为许多机构的无奈选择。

连锁反应：谁在为机构倒闭买单

护理院倒闭，首当其冲的是入住其中的老年人。他们往往身患多种慢性疾病，需要24小时专业照护。突然被告知“机构要关闭了，请另寻去处”，对于这些脆弱的老年人和他们的家属而言，不啻于晴天霹雳。在现实中，从寻找和筛选护理院，到提出申请并得到回复，然后办理入住手续，到最终的入住成功，是一个耗时耗力的过程，少则十天，多则数月，很多情况下，老人不得不跨市跨州搬迁，这对于老人和其家人都是一个大工程，带来时间、精力、经济和情感等多方面的冲击。

在康涅狄格州的案例中，比克福德健康中心的36位居民只有30天的转移时间。一位家属说，她来探望老朋友时发现，她的朋友“甚至还不知道”机构要关闭了，完全没有任何心理和经济准备，根本来不及找到下一个健康中心并完成搬迁。

更深层的问题是：即便找到新去处，也可能远在百里之外。这意味着家庭探视变得困难，亲情连接被切断，老年人的孤独感加剧。而研究表明，社会孤立与认知功能下降、抑郁症状加重甚至死亡率上升都存在显著关联。

护理院关闭的影响还远不止于此。它们向整个医疗系统传递着“冲击波”。当社区内没有护理院接收患者时，医院急诊室就变成了“收容站”，那些本应转至护理院接受康复治疗的患者滞留在医院，挤占了本就紧张的急诊资源。护理院的问题不只是影响护理院本身，而是波及整个医疗连续体，影响了整个产业链上下游的关联企业。

政策应对：2026年的“十字路口”

面对这场正在酝酿的风暴，美国联邦和州政府都在采取行动。

2026年1月，参议院老龄特别委员会主席里克·斯科特宣布了委员会在新一年的四大优先事项：问责、可负担、透明度和安全。其中，“可负担”一栏明确包括“应对长期照护成本上涨”这一目标。

几乎同时，美国国会正在审议《2025年老年人法案重新授权法案》，该法案将授权2026~2030财年老年人法案项下的各项拨款。值得注意的是，新法案特别强调了几个方向：加强对家庭照护者的支持、关注老年人心智健康与认知障碍，以及发展多代际与公民参与活动。

法案中明确提出，要在各州的区域老龄化机构计划中，纳入对“有被机构安置风险的老年人”的重点关注。这一措辞本身就隐含了一个现实：在社区照护资源不足的情况下，大量老年人面临被迫进入机构安置的风险；而反过来，当机构关闭时，这些老年人又面临无处可去的困境，有风险成为流浪老人。

在州层面，纽约州参议员莉亚·韦伯等人正在推动一项7500万美元的医疗补助资金增加计划，专门用于资助护理院。她称：“在我们的社区里，那些有复杂健康问题的居民缺乏足够的资源，尤其是在阿尔茨海默病和失智症等诊断方面。”

然而，与庞大的需求相比，这些努力仍显得杯水车薪。

深层反思：养老是“市场”还是“责任”

美国正在经历的这场护理院倒闭潮，表面上是一个资金问题，就是报销率低于成本、税收政策收紧导致护理院现金流断裂，最终破产倒闭。但骨子里，它指向了一个更深层的命题：长期照护，究竟应该被视作一个“市场”，还是一份政府的“社会责任”？

当养老机构被当作企业来经营时，它们追求利润最大化，这本无可厚非。但当“利润率”成为衡量机构价值的核心指标时，那些服务低收入人群、位于偏远地区、承担高风险患者的机构，就会自然地被市场“淘汰”。问题是，这些被“淘汰”的机构所服务的群体，恰恰是最需要照护却又无力承担更高费用的人群。

OBBBA法案暂停了联邦最低人员配置标准的实施。这项决定被一些行业人士视为“潜在的亮点”，因为它给了机构在人力配置上的灵活度。但换个角度看，这也意味着在资金压力下，机构可能被迫削减人力配置，减少护理员工数量，这当然就直接影响照护质量。

当“人手不足”成为一种常态，当“降低成本”成为机构的生存之道，减少护理员是企业保命的最后手段，那么照护质量的下滑、事故的发生，几乎成为一种必然。

他山之石，可以攻玉：三条必须吸取的教训

“他山之石，可以攻玉”，其他国家在养老产业方面遇到的问题和探索的路径，正是中国可以借鉴的。

美国正在经历的这场养老照护体系危机，对于正在快速步入深度老龄化的中国而言，具有重要的警示意义。

第一，必须正视“资金可持续性”问题。美国护理院倒闭潮的根源，在于医疗补助报销率与成本之间的剪刀差不断扩大。在中国，基本医疗保险和长期护理保险的筹资机制同样面临人口老龄化带来的巨大压力。如果不在制度设计层面解决“钱从哪里来”的问题，养老机构运营困难的情况迟早会浮现。

第二，必须建立多元化的照护供给体系。当美国护理院纷纷关闭时，家庭和社区照护资源并未及时补位，导致大量老年人陷入“无处可去”的困境。中国在推进“9073”（90%居家、7%社区、3%机构）养老格局的过程中，必须确保三种模式不是此消彼长的零和博弈，而是相互补充、协同发展的有机整体。

第三，必须关注“最后一公里”的服务可及性。美国农村地区护理院关闭后，居民往往需要到百里之外寻求服务，这种“照护荒漠”现象正在蔓延。中国幅员辽阔，农村老龄化程度更高、照护资源更薄弱，如何在偏远地区维持基本的照护服务能力，是必须提前布局的课题。

养老照护从来不是一个单纯的财务问题，也不是一个简单的技术问题。它关乎制度的温度，关乎社会的良心，关乎每一个个体在生命终末阶段的尊严。

美国的教训告诉我们：当市场无法自发解决“公平”问题、当制度设计滞后于人口结构变化时，最脆弱的群体会最先受到冲击，往往成为牺牲品。而一个社会的文明程度，恰恰体现在它如何对待这些最脆弱的群体。

我们希望，当未来的某一天，我们老了，我们能够生活在一个有温度、有保障、有尊严的社会。而要实现这个目标，从今天开始，就必须把养老照护从“市场的边缘”推向“制度的中心”，让每一位老年人都能安心地老去。

（作者系日本养老产业专家、阳子企业管理咨询公司总裁）