医保“定额报销”上海探路，全国跟进箭在弦上？

如何让有需要的患者更方便地买到集采未中选药品，医保基金又该如何为这些“价高药”买单？上海“定额报销”的医保支付新规，率先为这些现实问题给出了清晰的解法。

5月1日起，上海正式执行第十一批国家集采药品的医保支付新规，以集采中选价为基准，为同通用名下所有药品（包括原研药）设定统一的医保报销上限，超出部分，由患者自负。

这项被业内称为“医保支付标准”的改革，在上海迈出了关键一步。接下来更受关注的问题是上海率先打出样板后，全国能否复制？

第一财经从政策制定人士、专家及地方医保官员处了解到，无论出于公平考量还是创新激励，推行医保支付标准均是大势所趋。业内建议医保支付标准尽快向全国推开，让有需要的患者方便买到集采未中选药品，同时为“价高药”建立合理的医保报销机制

在日前国家医保局举行的2026年药品目录调整工作方案解读活动上，国家医保局医药管理司司长黄心宇向在座的医药企业人士表示，医保基金收支压力较大，必须坚持“保基本”定位，同时请大家理解和支持集中带量采购与医保支付标准等政策措施，“腾笼换鸟”，把有限资金用于支持真正有临床价值的创新。

定额报销破除“价高药”隐性补贴

近日，上海医保局发布的《第十一批国家组织集采药品医保支付政策解读》（下称《解读》），首次解释了出台“医保支付标准”新规的原因。

《解读》称，集采以量换价，在解决“用药贵”的同时，也要求医院完成报量指标。加之控费压力，医院更倾向使用集采药，导致“价高药”在医院难配到。所谓“价高药”，是指同通用名下价格高于集采中选药品的未中选药品，其中不少是公众熟悉的原研药。

为保障参保人的公平性与可选择权，“医保支付标准”政策由此出台。《解读》指出，原先医保统筹基金采用的同比例报销方式，由于部分参保人的个体需要，会以比较多的支出补贴“价高药”，这在一定程度上影响了其他参保人的利益。这次新的支付政策，既是为了守住全体参保人医保基金的公平底线，也是把用药的选择权还给了老百姓，丰俭由人。

“医保统筹基金按普通矿泉水的价格报销，如果想喝进口矿泉水，差价自己补。”《解读》打一个通俗的比方，讲清了这套较为专业的医保支付机制。

本次政策覆盖范围为第十一批国家集采中纳入2025版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的49种药品，其中44种药品按新的医保支付标准报销结算，涵盖部分高血压、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用药。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，这项政策的核心在于集采价格与医保支付标准的协同，即使集采大幅降价，医保对非中选药仍按比例分担，形成了对高价药的隐性补贴。统一支付上限后，医保作为战略性购买方，在采购端以量换价，在支付端以价定额，形成全链条的价格基准。

金春林认为，新政将倒逼药企策略调整，同通用名下所有药品的商业价值，均要以集采中选价为基准进行重塑。对仿制药企而言，营销重点必须从“靠人脉推销”转向“用质量证明”，拿出过硬的临床证据来证明一致性评价的确定性；对原研药企而言，失去医保基金对高价部分的支撑后，若不降价，市场可能大幅萎缩，唯有重塑策略、适度调价，才能保住原有份额。

方向已定，难点在哪

医保支付标准不是新的改革，早在2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》就提出“完善医保支付标准与集中采购价格协同机制”。然而，受限于多重因素，迟迟未能在全国落地。

从《解读》中可知，上海的“先行先试”并非偶然，而是建立在两重现实基础之上。一是医保基金底子厚，抗风险能力强；二是配套措施相对完善。比如，新政明确鼓励患者在社区卫生中心配“价高药”，基层不仅诊查费全免，乙类药品还可按甲类报销；家庭医生“延伸处方”和电子处方流转也为患者提供了多条配药路径。上海还同步放开了基层医疗机构对集采中选与非中选药品的采购比例限制，医院可以按临床需求和患者意愿自主配备药品。

在上海之前，河北是全国为数不多从集采启动之初就推行以集采中选价为医保支付标准的省份。第一财经记者在河北采访时了解到，当地推行医保支付标准政策时，最大阻力来自两方面：一是长期使用原研药的“老病号”群体，其中不少人拥有较高社会话语权；二是部分医生对集采仿制药质量存疑，甚至口头建议患者“别换药”。经过医保部门持续沟通，政策最终获得各方理解并落地执行。

一位资深医保人士认为，医保支付标准应向全国推开。同为参保人，缴纳同样的保费，吃原研药的人却报销更多，这本身就是一种制度性的不公平。“如果全国都执行这一政策，还能倒逼原研药降价。只有原研药降价了，性价比提高了，老百姓才吃得起。”

多位专家和地方医保人士认为，医保支付标准在全国推开方向明晰，但挑战不容忽视。上述医保人士认为，全面落地的根本还是要确保仿制药和原研药疗效的一致性，同时加强医生对一致性评价的科学认知，通过医保支付规则和医院绩效考核，引导处方回归临床价值本身。

金春林强调，仿制药企须从“搞营销”转向“证明质量”，提供真实世界的临床证据，患者也需打破“进口原研等于绝对疗效”的刻板印象，当医保不再为品牌溢价买单，患者应树立按疗效付费、以性价比为导向的用药价值观。

商保配套也尚待完善。金春林指出，医保支付标准之外的溢价部分，缺乏成熟商保承接。若开发专项产品覆盖差价，既能为愿付更高保费的人群保留原研药可及性，也能为商保打开新空间。