全国基层卫健试验区增至12个，“先行先试”难在何处

医疗卫生“强基层”相关试点工作又有新进展。

11月21日，国家卫健委官网信息显示，为加快探索基层卫生健康高质量发展的有效路径，形成一批可复制可推广的经验，确保基层卫生健康综合试验区（下称“试验区”）建设工作取得实效，国家卫健委办公厅近日印发相关通知，新增4个县市为试验区。

试验区建设始于去年8月，首批试验区有8个。根据规划安排，2021年10月~2025年9月为方案实施阶段。建设期间，要适时总结推广试验区经验，建立起科学的基层卫生健康综合评价指标体系。

方案实施一年后，《基层卫生健康综合试验区评价内容及要点（试行）》（下称“试行版评价标准”）作为附件内容随此次通知一并印发。根据该附件，试验区应该在三个方面为全国提供经验和方案：第一，基层医疗卫生机构条件差、能力弱、人员“招不来、留不住”等老难题；第二，新发突发传染病风险持续存在、人口老龄化进程加快等新形势下的新挑战；第三，“三医”（医保、医疗、医药）协同发展和治理等基层卫生综合改革的关键问题。

新增4个试验区

截至目前，全国共有12个试验区，涉及东中西部12省份。

2021年8月，国家卫健委办公厅下发《关于开展基层卫生健康综合试验区建设的通知》，将山西省晋中市介休市、浙江省嘉兴市海盐县、安徽省淮北市濉溪县、福建省龙岩市长汀县、山东省潍坊市寿光市、河南省平顶山市郏县、四川省泸州市泸县、新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县等8个县市确立为首批试验区。

今年11月，又有4个县市加入，即北京市密云区、广西壮族自治区防城港市上思县、海南省东方市、贵州省遵义市习水县。

相较于首批试验区名单，此次入选名单更短，却涵盖了一线城市北京和被视为对外开放门户的海南自贸区。

对此，前述通知表示，这是为了“服务京津冀协同发展、国家建立国际医学开放试验区、建设海南自由贸易港等战略大局，统筹城乡，借鉴国际先进医学发展经验，增强与相关领域改革的协同性”并结合前期地方申报情况而遴选出的。

为鼓励各地积极申报开展试验区建设，国家卫健委提出，将建立试验区动态调整机制，根据工作需要，综合考虑多方面因素，适时将符合条件的县（市、区）纳入试验区或候补试验区。

针对存在工作积极性不高、工作开展不力或效果不明显的试验区，国家卫健委在试验区建设之初就启动了退出机制。此次通知进一步明确，将对各试验区建设情况开展评价，连续两年排名后两位的试验区将调整至候补试验区，候补试验区建设成效显著的调整为试验区。

该通知还称，从2023年起，国家卫健委每年组织专家或委托第三方对试验区建设情况开展评价分析，评价结果将作为调整试验区的依据。

“先试先行”的重难点何在？

试行版评价标准在“推动基层卫生健康高质量发展”“为全国提供经验和方案”两方面提出了8条具体评价内容。

其中，在“推动基层卫生健康高质量发展”方面，评价要点包括“县域内住院人次占比、县域内基层医疗卫生机构门急诊占比”和“每千人口县办公立医院及基层医疗卫生机构床位数及增长情况”。

“这与目前优质医疗卫生资源分配不均衡，大城市公立医院虹吸效应显著，县域乡镇卫生院等基层机构扩容难有关。”陕西山阳县卫健局原副局长徐毓才对第一财经称，基层医疗卫生机构长期占全国医疗卫生机构总数的九成以上，“以基层为重点”的卫生与健康工作方针提出也有7年，但供需矛盾问题依然突出。

根据《2021中国卫生健康统计年鉴》，2021年末，全国医疗卫生机构总数逾103万个，其中，医院36570个，基层医疗卫生机构977790个；2012年末，全国医疗卫生机构总数达95.03万个，其中，医院23170个，基层医疗卫生机构912620个。两相对比，基层医疗机构增长幅度（7.1%）远低于医院的增长幅度（57.8%）。与此同时，基层医疗卫生机构的床位数的增长数量也慢于其他医疗卫生机构(如医院)。

基层医疗机构的服务能力亦出现下降。“根据多年卫生健康统计公报，自2012年以来，基层诊疗人次占比由59.7%下降到50.2%，年均下降1.05%，医院诊疗人次由36.9%一路飙升至45.8%。如果不加大力度推动优质资源下沉，用不了两年，医院诊疗人次就会发生反转，超过基层。长此以往，距离‘分级诊疗基层诊疗占比达到65%’的目标会越来越远。”徐毓才称。

为了弥补基层医疗机构服务能力的缺口，除了需要加大硬件投入，还需要留住更多人才。根据此次试行版评价标准，试验区应“发展壮大基层卫生人才队伍”，具体考核指标有每万常住人口全科医生数、基层执业（助理）医师中具有本科及以上学历的占比、基层卫生技术人员中具有中级、高级职称的占比等。

但在徐毓才看来，提高上述指标并非易事。其一，基层医疗机构服务范围为常见病、多发病，在“三医联动”之下，根据多地推进的按病种支付，很多医疗服务在基层无法落地，即使落地，给予医生的绩效工资也远低于大城市，故此，高质量医疗技术人员“招不来、留不住”的问题长期存在；其二，对于基层医疗服务机构是否需要主任和副主任医师目前各地仍存在争议，基层医疗机构人员职业发展空间小的难题待解；其三，在内部人员管理方面，基层医疗机构专业技术人员往往需要承担公共事务，其技术价值难以充分体现。

“基层医疗机构缺人是个老难题，也和基层卫生综合改革推进过程中的一些瓶颈问题有关。”徐毓才称。

试行版评价标准在“为全国提供经验和方案”方面提出，试验区要在解决基层医疗卫生机构条件差、能力弱、待遇低、人员“招不来、留不住”、职业发展空间小和解决乡村医生养老待遇等老难题方面有所创新和突破，并取得良好效果；此外，试验区也要在深化基层卫生综合改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，创新医防协同和医防融合机制等方面先行先试，取得良好效果。

新形势下的新挑战

不仅仅是老难题和制度性改革问题，根据该试行版评价标准，试验区还需要在“新形势新挑战方面有所创新和突破，并取得良好效果”。

这些新形势下的新挑战包括：多种疾病威胁并存、多种健康因素交织、新发突发传染病风险持续存在、慢性病发病率上升、患有常见精神障碍和心理行为问题人数增多、人口老龄化进程加快、康复和护理等需求迅速增长、婴幼儿照护服务供给亟待加强、促进基本医疗卫生服务均等化等。

有统计显示，约70%的公共卫生风险来自重大传染病疫情。传染病具有隐蔽性、突然暴发性、不确定性等特点，当前，全球正在遭遇“新发突发传染病”包括新冠疫情。国家卫健委基层司监察专员傅卫今年年初曾在国务院联防联控机制举办的新闻发布会上称，近两年，国家卫健委正大力推进乡镇卫生院和社区卫生服务中心加强发热诊室（哨点）的建设。

“当前，尚无明确的政策文件系统阐述基层医疗卫生机构在疫情防控中的整体功能和具体职能安排，但基层卫生力量仍为区域疫情防控提供有效支持，发挥了其作为疫情防控中的网底功能。”一篇近期刊发于《中华全科医学》，以上海交通大学医学院公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系主任王朝昕为通信作者的学术文章如是称。

根据王朝昕等分析发现，当前基层卫生开展的疫情防控工作主要为常态化防控阶段的“事件后”工作，除疫苗接种外，大量工作能做到限制危机扩散，而达不到预防事件发生的事前预防效果。

除了新发突发传染病，在老龄化的新形势下，基层慢病管理是基层医疗机构所面临的另一挑战。

国家卫健委统计显示，我国重大慢性病过早死亡率从2015年的18.5%下降至2021年的15.3%，但是面对患病人群和比例的不断扩大，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%。

截至目前，已有试验区或其所在省份对这些新挑战做出回应。

比如，《2022年浙江省卫生健康工作要点的通知》中提出，推进省市县三级疾病预防控制体制机制改革；全面推进卫生乡镇量化分级管理；加强艾滋病、结核病、病毒性肝炎等重大传染病防控，以乡镇为单位儿童免疫规划疫苗接种率继续保持在90%以上；保持巩固消除疟疾、消除血吸虫病成果；新增3个国家慢性病综合防控示范区。

另据北京密云区今年2月发布的相关方案，到2022年和2030年，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到70%和80%，总体癌症5年生存率分别不低于46.6%和49.5%，重点癌种早诊率达到55%并持续提高；到2030年，重大慢性病（心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病）过早死亡率下降到13.84%。

针对“慢性病发病率上升”的问题，高血压患者血压控制率和2型糖尿病患者血糖控制率两项指标也被纳入试验区的评价考核体系。