随着中国进一步优化疫情防控措施“新十条”的落地,新冠病毒在中国的传播才算是正式拉开帷幕,R0为18的奥密克戎变异毒株已经展开了它的传染攻势。抗击新冠病毒疫情,已经从最初的速决战,转到了大决战。
在大决战展开前,先要盘点一下各项准备:
压峰减压的公共卫生方案准备就绪了吗?65岁以上的老年人打足了疫苗吗?医疗分级诊疗程序顺畅了吗?ICU和呼吸机能力储备到位了吗?特效药准备好了吗?预防医院内交叉感染的措施做足了吗?
医疗机构成为主战场
当核酸码不再成为人员流动的检查工具,无症状和轻症感染者可以居家时,奥密克戎也正在进入快速传播阶段。
“根据数学模型测算,当第一波大规模冲击达到最高峰时,我们人群中的感染率可能达到60%左右,随后会逐步回落到一个平稳期,最终我们可能80%-90%的人都会经历感染。”12月6日,中国疾病预防控制中心原副主任、国家新冠病毒肺炎联防联控机制专家组成员冯子健在清华大学“春风讲堂”上表示,不论政策以什么样的形式进行调整,多数人都难免遭遇一次感染。
感染潮无法避免,好在奥密克戎的致病力已经逐步减弱。冯子健表示,根据目前数据,奥密克戎感染以后,发生无症状感染者的比例在50%以上,还有接近50%比例的感染者虽有咳嗽、咽痛、头痛、流涕、发烧等症状,但比较轻微。
“即便如此,我们仍需要关注重点人群的重症风险。目前重症比例很低,但在短时间内感染高峰导致的巨大分母基础上,它的绝对数量不会小。这包括一部分因为感染新冠导致的重症,还有一部分是慢性疾病伴随感染所带来的医疗需求,有强烈的需要住院的需求。”一位流行病学专家表示,这两部分,将构成医疗住院压力和ICU压力。
对此,冯子健在上述讲坛上也表示,要提前做好医疗系统的有关准备。疫情高峰会给医疗系统带来巨大的压力,需要提前做好医疗服务的流程、模式转换的准备,使没有接触过新冠重症病例的医务人员尽快熟悉新冠的诊断、治疗的规则和流程,能够快速识别重症和有重症倾向的病人。
同时,还要改进医院的管理模式,保护正在住院的其他各类病患,并尽量减少因医护人员感染而造成的人员压力。
这些需要提前做好的有关准备,现在准备得怎样了?
“事实上,过去的三年,我们一直在与病毒做斗争,医疗战场上的战斗主要集中在新冠患者定点医院,很多综合性医院缺乏一定的处理经验。”一位医疗界专家表示,新冠病毒作为一种传染病,在医疗机构处置环节,理论上感染者需要入住传染病房,其病区应为独立病区,但现在很多医院没有这样的条件,只能在各个病区划出缓冲区,但这个缓冲区仍在病区,没有单独隔离,所以可能会导致院内交叉感染。
为了应对感染高峰对医疗机构的冲击,12月7日,国务院联防联控机制印发《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》(下称“方案”)。方案指出,构建新冠肺炎相关症状患者分级诊疗服务网络。统筹现有医疗资源,以地级市、县为单位,按照分区包片原则,规划覆盖辖区内所有常住人口的若干网格,每个网格内组建1个医联体(包括城市医疗集团和县域医共体),或依托现有医联体将辖区内所有居民纳入管理。科学统筹亚定点医院、定点医院和医联体之间的空间布局,明确高水平三级医院作为医联体外部协作医院,建立对应转诊关系,畅通双向转诊机制,实现发热等新冠肺炎相关症状患者的基层首诊、有序转诊。
“目前医疗机构能有的只有发热门诊,这远远不足以应对新冠感染者,而让每个医院做单独隔离病区有点来不及,所以医联体模式可以减少基层重症患者医疗的需求。未来最终目的是减少重症和死亡,不管是因为新冠导致的还是因为感染新冠病毒伴随的重症和死亡。”上述医疗专家表示。
12月9日,国家卫生健康委医政司司长焦雅辉在国务院联防联控机制新闻发布会上表示,为了更好地满足和适应下一阶段医疗服务的需求,国家卫健委印发了相关文件,指导各地加强医疗资源的准备和建设。一是进一步做好发热门诊的建设。二级以上医院都要开设发热门诊,应设尽设,应开尽开,另外,具备条件的基层医疗卫生机构也要开设发热门诊或者发热诊室,并且要配备充足的力量,尽最大可能满足人民群众就医需求。二是指导各地加强定点医院医疗资源的准备。三是要以地市为单位,按照城市的人口规模,把方舱医院升级改造成亚定点医院。四是二级医院重症资源的准备。五是三级医疗机构重症资源的扩容和改造。
“做好医疗资源的准备,可以说是我们做好下一阶段医疗服务工作的‘先手棋’和‘关键棋’。”焦雅辉说。
保护高风险人群
保健康、防重症,是当前的一个重要目标。
《关于进一步优化就医流程做好当前医疗服务工作的通知》提出,要重点关注65岁以上合并严重基础疾病(肿瘤、呼吸系统疾病、心脑血管疾病、慢性肾功能衰竭、自身免疫缺陷疾病等)且未完成新冠病毒疫苗全程免疫的患者。
统计公报显示,2021年,我国60周岁及以上人口为26736万,占比18.9%;其中65周岁及以上人口为20056万,占比14.2%。
“我们国家老年人口多,合并基础疾病的老年人又占了相当的比例。我们知道,老年人是新冠肺炎的高风险人群,如何保障老年人的安全,是我们实现‘保健康、防重症’目标的一个关键性、决定性因素。”焦雅辉说。
对于这些高风险人群,如果医疗机构资源的准备没有进一步加强,会出现什么?
“院内交叉感染会导致原本免疫力低下的住院患者的感染,延长住院周期,加重原有病情,会进一步导致未来有重症住院需求的人无法得到及时的医疗救助,因此所带来的是增加死亡风险。”上述专家表示。
上海长海医院血液科主任医师、教授王健民对第一财经记者解读了血液肿瘤病人遇到新冠的情况。
血液肿瘤病人之所以是脆弱人群,原因之一,是人体的白细胞等血液细胞担负着产生抗体等抵抗外来病原体的重要任务,发生肿瘤性变化后,体内正常的免疫反应就无法工作了,不仅不工作,可能还起到破坏的作用,肿瘤细胞会随着血液分散到身体其他组织、器官,破坏那里的组织器官,造成人体免疫力进一步下降。因此,血液肿瘤患者是免疫力最为低下的人群之一。原因之二,是目前大多数血液肿瘤病人都要进行化疗或者放疗,会进一步抑制身体还残留着的部分正常免疫功能,还有些病人需要接受免疫治疗,比如针对B淋巴细胞的免疫治疗,抗CD20单抗抗体等,也会降低身体对于外来病原体的反应。
“血液肿瘤病人一旦感染了新冠病毒后,发生重症的比例就比较高,相应死亡的比例也会高。” 王健民表示。
据王健民介绍,2020年、2021年时,国际上统计的血液肿瘤患者感染新冠后的死亡情况显示,不管是白血病,还是淋巴瘤、骨髓瘤患者,这些病人感染了新冠后,死亡的比例达到了百分之三十多,甚至有达到百分之四十或百分之五十的。
目前国际上相关文献报道显示,由于新冠疫苗的接种以及新冠治疗药物的出现,血液肿瘤病人感染奥密克戎新冠变异株后的死亡率有所下降,其中欧洲一个关于一千五百多例病人的研究显示,在打了疫苗基础上感染了奥密克戎的血液肿瘤病人的死亡比例大约是7.9%(感染30天内的死亡率)。但是,相对于正常健康人群而言,这个比例还是非常高的。因此,奥密克戎对于免疫功能缺陷病人的危害性,需要高度关注。
“医疗机构既是抗击新冠疫情的前线,又是最后一道防线,一旦大面积新冠感染出现,医疗机构可能会承受更大的压力。对于轻症的病人,提倡居家隔离,这样可以适当减轻医疗机构压力。医疗机构的重点救治对象之一是那些脆弱人群。站在血液科医生的角度上,我们认为,考虑到血液肿瘤患者免疫力低下,感染新冠的病人与没有感染的血液肿瘤病人还是要分开管理,分区治疗,尽量避免交叉感染。” 王健民表示。
医疗机构迎战冲击波
这场冲击波来得比预想中更快。
在“新十条”出来的第三天,很多医疗机构已经出现了院内患者、医护人员的感染。
“北京一些三甲医院出现了院内住院患者的感染以及医务人员的感染,导致本来该出院的患者只能延迟出院,把病房改为隔离病房。想入院的患者没有办法办理入院,此外,感染的医护人员也就地住院,医疗能力正在逐步消弱。”一位三甲医院医务人员表示。
“接下来1~2周,发热门诊的线下问诊量预计会达到一个阶段性高点。”上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心门急诊办公室副主任邬宇芬8日在接受第一财经采访时称。
她表示,在儿童专科医院,冬季问诊量一直较大。除新冠和流感外,还有一些如呼吸道合胞病毒等儿童多发常见病。这些流行病在临床表现上存在一些相似之处,故而家长往往难以区分。在社会面防疫松绑之初,家长往往会出于焦虑心理,在儿童出现症状后,第一时间赶赴医院。
为了减缓可能出现的医疗资源挤兑现象的发生,邬宇芬称,医院在三方面做出准备:一是将发热门诊就医患者分类收治;二是在各个专科病房加设新冠病人缓冲区并扩充新冠隔离病房;三是更有效率的调度医务人员力量并最大可能的防止院感。
对于发热门诊就医儿童及家长,邬宇芬称,首先要求入发热门诊进行抗原,再根据抗原结果和儿童临床症状,分三个区域进行诊疗:新冠隔离急症就诊区、新冠隔离普通就诊区和非新冠普通发热门诊就诊区。对于儿童或家长抗原结果为阳性者,在隔离门诊区结束诊疗后,会与其所在的居住社区进行信息报备。为患者及家长提供N95口罩。
除发热门诊外,邬宇芬称,其他门急诊,均开放了相应的新冠隔离缓冲区。当可疑阳性患者问诊结束或者急症患者就地抢救后,会有专业人员进行环境消杀。
考虑到一些有白血病、肿瘤和心脏病病史的新冠儿童感染者,需要入院进行看护治疗。邬宇芬还提到,医院在住院部开设了60张左右隔离床位,并按比例配备了医务人员。
为了防止院感的发生,对于院内重点岗位人员,会定时加强医务人员的院感培训,并在穿脱区进行监督。会对于穿脱时存在不规范行为的医务人员,加强其健康的管理和核酸的检测。
此外,考虑到医院门急诊的压力和精准高效的防疫需求,对于感染新冠的医务人员,待其转阴后,都会让其尽快回到工作岗位上。
医联体的基层首诊落实并不易
顶层设计之下,不管是摸清底数,还是分类管理,基层医疗卫生机构成为“网底”,家庭医生成为健康“守门人”,他们要在应对这场冲击波中,发挥重要的作用。
为了能够进一步发挥基层医疗力量,国家再次强调要发挥医联体的力量。方案也提出,以家庭医生签约服务为重点引导患者基层首诊。发现患者有新冠肺炎相关症状时,家庭医生应当指导其到签约服务的社区卫生服务中心或乡镇卫生院发热诊室(门诊)就诊;若患者病情超出基层医疗卫生机构诊疗能力,则应当在医联体牵头医院指导下,及时转诊至有相应诊疗能力的医疗机构。
但在长期负责医联体方面工作的上海儿童医学中心呼吸科主任殷勇看来,基层首诊的落实并不容易。
殷勇认为,新冠疫情发生以来,基层的医疗服务出现了至少三个转变:一是基层医生的诊疗职能大比例地被疫情防筛职能所取代。目前来看,基层医生还将承担大量的疫苗加强针接种、上门核酸,电话流调等工作。基于此,比较现实的实践是,让基层医生在为社区群体提供基本用药咨询、居家隔离人员心理支持、初筛病人方面发挥更大价值。“但在诊疗上,基层医生即便有能力,也难以有精力顾及。”殷勇表示。
二是疫情以来,国家一直重视发热门诊的建设、管理和感染防控。但真正有场地、设备和人员储备,能够设置发热诊室的乡镇卫生院和社区卫生服务中还很有限。加之对于无发热门诊的基层医疗机构,政策一度收紧了其接诊有新冠相关临床表现患者的权限,这也制约了分级诊疗的落实。
其三,随着疫情防控政策的进一步优化,更多有三级或专科医院医生参与互联网诊疗将发挥更大作用。短期内,这也分摊了一部分基层医疗机构能够解决的诊疗、常识科普和心理疏导任务。
以上海为例,目前医联体已经网格化覆盖了绝大部分基层医疗机构,一方面会给基层医疗机构开始常态化的培训,另一方面医联体牵头医院等医疗机构也建立了相关的绿色通道,给予从基层医疗机构转诊治疗的患者便利。
殷勇还特别提出,更有效率的转诊还需要考验救护车与医疗机构的配合效率。目前,大型机构自身配有救护车辆的还较少。
从全球来看,长新冠症状在人群中表现出显著的临床和免疫异质性。本研究提供的信息再次提示长新冠的诊疗需要个体化的探索。
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进入11月以来,成人和儿童呼吸道感染就诊量较上个月略有增加,但较去年同期大幅减少。
广东省最近一周新增报告病例突破2000例