政协委员建言“惠民保”：建立特药目录“调进调出”动态机制

作为医疗服务多元支付的关键，“惠民保”成为2024全国两会关注的焦点之一。

全国政协委员吴凡告诉第一财经，惠民保特药保障存在一些不合理现象，特药目录缺失有效的“调进调出”动态机制，“这不利于惠民保特药保障的公平性和有效性。”

全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁也表示，应规范和引导惠民保产品的发展，推动惠民保与基本医保、大病保险等有序衔接；同时，要在确保精算平衡的基础上，调整筹资和待遇标准。

缺乏有序衔接

以惠民保特药保障为例，吴凡表示，当前，肿瘤药理赔额占据惠民保特药理赔总额的5成以上。一方面，4款主流国产PD-1药物全部通过谈判，大幅降价进入国家基本医保用药目录；另一方面，4款进口PD-1均未进入国家医保目录，却以高出国产PD-1数倍的药价，成为各地惠民保特药目录中的明星产品。

统计显示，国产PD-1在国家医保目录内的适应症，与进口PD-1在惠民保特药目录中的适应症有较大重合，最高达70%。“这意味着，质量相当、治疗同样适应症的PD-1，却因分处不同的药品目录，而呈现出极大的价格差异。而这一价差背后，是惠民保高昂的特药理赔成本和参保人的巨大经济负担。”吴凡说。

目前，我国已有约1.4亿人参加惠民保。2023年末，国家金融监管总局、国家医保局联合发布《平稳有序开展城市定制型商业医疗保险(征求意见稿)》，并提出定制型商业医疗保险（即惠民保）需“与基本医保、大病保险和其他商保形成有序衔接”。

如何形成有序衔接？吴凡建议，第一，要进一步明确惠民保的定位与功能，与基本医保和普通商业健康险形成差别定位，各有边界，互为补充。

第二，出台惠民保的纳保基本规则，根据各地的主要健康问题，优先纳入基本医保目录尚未覆盖的药品适应症和药品种类；制定惠民保特药目录“有进有出”的动态调整机制，提升惠民保特药保障的公平性和有效性。

第三，参照“国谈药”的价格形成机制，指导制定惠民保特药谈判规则，形成合理价格，进一步减轻患者负担，降低惠民保理赔压力。

孙洁也表示，惠民保的特药保障，要兼顾特药的动态调整和待遇可持续性，确保特药清单与基本医保目录更新同步调整，对于医保已支付的部分避免重复支付，对于医保未支付的部分仍提供理赔。

此外，孙洁称，还需要规范特药遴选机制，对特药遴选流程公开透明，纳入标准相对明确，充分考虑临床专家、药学专家和药物经济学专家的评估意见。

动态调整机制

一位商业健康险领域的资深人士表示，即使在保持较高赔付率的前提下，惠民保每年仍有20%～30%脱落比例，惠民保的可持续发展是当下难题。

该人士称，惠民保的动态调整机制，一方面需要紧跟每年医保国谈目录的变化（药物进入国谈目录后，惠民保就应该把这一药物调出），另一方面，新增药物要加入惠民保，这取决于在低保费的情况下，整体保险金额的空间大小。

动态调整机制如何建立？惠民保综合服务运营商、圆心科技集团圆心惠保普惠保险业务中心总经理徐二鹏告诉记者，目前，公司通过“院内药械清单”与“院外特定高额药品清单”这两份清单来对惠民保进行精细化管理。

徐二鹏称，在进行产品设计时，一方面，可对“医保目录外住院医疗费用保障”实行目录管理，将药品与涵盖心脑血管、神经系统及肿瘤治疗等领域的先进器械耗材共同纳入院内药械清单；另一方面，在院外特定高额药品清单方面，可调出已进入国家基本医保目录的药品，补充当地居民高发的癌症用药，进一步实现与基本医保的衔接。

徐二鹏进一步表示，现有的商业保险责任通常也会写明报销范围、顺序、条件及报销比例，也会与基本医保报销规则进行区分，同时商业保险在报销时也会在医疗费用的发票和收据上进行标注，从而避免和基本医保的报销重复支付。

“我们希望业内可以多探索多元化筹资模式，鼓励企事业单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买惠民保，并对特殊困难群体进行参保补贴，丰富惠民保的支付渠道；同时，可以提升数据开放与共享水平，确保惠民保参保条件宽松、定价合理、保障责任实用。”徐二鹏说。