国家医保局连发5期典型案例，药店骗保为何突然被推到台前？

“你有没有注意到，今年药店骗保的事件好像突然变多了？”最近，一位药店人员陈欣向《健闻咨询》说。

这两个月，各大官媒新闻里充斥着各地药店骗保被查处的消息。5月以来，国家医保局官方账号连发五期专项行动典型案例通报，从"参保人超量开药倒卖"到"定点零售药店串换药品"，一大批药店因违规被解除医保协议、追回基金。

“媒体暗访给医保局带来了很大压力，现在被查处就取消医保资格。”陈欣说，6月当地医保局召集药店开会时传达了这一信号。他所在的沿海城市，被飞检查出来有50%~70%的药店存在违规。

一时间，药店老板们人人自危，担心医保飞检的铡刀落到自己头上。

反常之处还在于，相比其他医保定点机构动辄几百万、几千万的骗保额，药店的体量通常不大，即使骗保，大多也是“蚂蚁搬家式”的小额高频案件。多位业内人士向《健闻咨询》指出，查药店骗保可能原本不在国家医保局的优先规划范围内——按消耗医保基金的体量来排序，“肯定先是住院，再就是慢特病、门诊统筹，然后才是药店”。

飞检从紧，对药店行业无疑是个坏消息。

早在飞检启动前，这些年零售药店的颓势就已汹涌而至。全国零售药店门店数量在2024年三季度达到约70.6万家的峰值后出现拐点。2025年全国药店净关店近2.2万家，闭店率从2022年的1.5%逐年攀升至7.9%。进入2026年，关店速度不仅没放缓，反而越跑越快。

站在悬崖边上的药店行业，还能熬过医保监管骤然收紧的这波检查吗？

药店骗保，推到台前

根据陈欣的观察，今年飞检启动以前，当地医保局对药店的关注度其实不高。

“药店销售过去主要依赖医保个人账户支付，某种程度上那是参保人自己的钱，很少动用统筹账户基金，在医保局要监管的基金盘子里只占一小块，医保局分不出多少精力来监管。”

今年风向变了。4月，中国新闻网、上游新闻等多家媒体相继发布报道，通过暗访揭露了湖南、河南等地药店骗保的手段。例如购买保健品、日化用品时用医保个账基金结算；使用他人医保卡冒刷买药；医保卡结算明细与实际购买药品不符；甚至挂靠医疗机构进行虚假结算等等。

报道发出后引发了广泛关注，国家医保局约谈多家连锁药房，并开展专项检查。

陈欣透露，自从国家医保局的飞检组来过之后，当地医保局立刻提升了对药店监管的重视程度。在过去的监管工作中，当地医保局没有对药店的监控录像留存提过要求，但是最近特意提出监控录像需要保留6个月以上，以便支持医保检查工作。

“一方面是要支持国家医保局的工作，紧跟上级脚步；另一方面则是担心在这种敏感时期出现监管纰漏，会丢了市医保局甚至省医保局的脸。”

没想到的是，5月底一起源于药店工作人员剪网线、装晕倒的恶意对抗飞检事件，再度把行业推向风口浪尖。

据国家医保局发布，飞检组接到举报前往海南省三亚市一家药店进行突击检查。在店内调取进销存系统数据、医保端结算数据时，工作人员剪断网线试图阻止检查；法定代表人在正常问询过程中突然晕倒，送往医院约十分钟后自行苏醒，经相关医学检查，未发现异常情况。

乌龙的案例被人民日报、新华社、光明日报、央视新闻等官媒纷纷转载报道，舆论被再度引爆。

“人民日报这类媒体的发文，通常伴随着监管意图。海南这家药店的做法是与公然国家管理机关对抗，性质已经不同了。通过官媒发声，才能让其他药店了解到恶意对抗检查的严重性。”医库公司创始人涂宏钢分析。

同时他也指出，媒体暗访只是引爆药店骗保问题的导火索，“记者的信息一定是落后于行业一线内部人士的，这些报道并不能决定医保局的工作方向，只是改变了医保局飞行检查的节奏。”

药店飞检的鼓点越来越急了。

生存泥潭

在医保飞检风暴降临之前，药店行业早已深陷生存泥潭。

"2026年会出现一波新的药店关停潮。"涂宏钢预测。不久前他走访河北地区一些中小城市的连锁药店，"经营情况简直惨不忍睹，只能靠推销一些高毛利产品和药企的账期跟年终返点勉强活着。"

涂宏钢细数实体药店当下面临的挤压：医药电商凭借品种齐全和绝对低价分流顾客，慢性病患者回流社区医院，集采拉低了全系列药品价格。同时，很多药房拿不到货，连利润率最高的保健品，这几年也逐渐被电商平台抢夺。

头部连锁药店的综合费用率通常在25%~30%之间，一位连锁药店经营者坦言，"一些集采药品只要进店销售我们就要亏本，即便在采购价的基础上加价15%，也覆盖不了成本。"而医院实行"零加成"政策，药店在价格上毫无竞争力。近年来，各地医保局陆续上线的"药品比价小程序"，更进一步抹平了药店的信息差优势。

在采购端，药店的采购量和医院不在一个量级，议价能力弱，很难拿到和医院一样的"地板价"。双向压力之下，利润空间被不断压缩。

生存压力之下，药店行业抓住了一根看似救命的"稻草"——打通门诊统筹支付。

陈欣向《健闻咨询》透露了当地试点的具体模式：患者到药店买药，只需在线上通过互联网医院开具一张处方，就能直接使用统筹基金支付，报销比例与基层医院一致。“在当地是80%，并且没有起付线。”

陈欣所在的公司正运营着当地唯一一家开展此项业务的互联网医院，目前已接入数百家药店。他算了一笔账，其中一家门店，仅靠统筹支付带来的销售增量，单月就高达十几万元。

对一家普通药店来说，这是相当可观的新"水源"。和医院处方外流不同，这种模式让药店不必再仰仗医院从手缝里漏出的零星处方，而是借助互联网医院，将自己店里的顾客从个账支付升级为统筹支付。

但利好政策的背后，裂痕迅速显现。

核心问题出在监管的滞后。陈欣坦言，行业内普遍存在超量开药和不必要处方的情况——"有些药店会不按处方开药，用统筹基金支付更多的数量。"他举例说，类似问题在内蒙古等地已经爆发，导致相关业务被紧急叫停。

为了防控风险，他所在的公司设计了双重把关机制：不仅开方医师会详细评估开方的合理性，还在药店系统设置了自动拦截功能，以规避骗保行为。他们在医保局从处方药中筛选出的允许互联网开方名单基础上，又进一步筛选出更严格的合规目录，一旦开药行为触发违规规则，系统便会自动阻止交易。

"其他地区在落地零售药店门诊统筹时，因为内部监管不到位，出现了很多超量开药、跨姓名年龄开药的情况，导致项目最终全部被叫停。"陈欣解释，他们正是吸取了这些教训，在医保合规上进行了严格把控。

但"自我设限"式的风控，是否从侧面印证了违规行为的普遍性，还要打个问号。当正经生意无利可图，统筹支付又打开了一扇新的大门，利用监管间隙进行"蚂蚁搬家"式的骗保，很可能成为一些药店铤而走险的选择。

更深层的矛盾还有数据归属权。

陈欣透露，当地药店与一家大型卖药电商之间的矛盾正因此激化。药店接入互联网医院系统后，产生的患者购药数据被电商平台分析利用，"大电商利用这些药店的数据进行分析，为自己开店做准备。"药店为了生存引来的"活水"，最终可能冲垮自己的堤坝。

根据中康CMH数据，2024年、2025年全国关闭零售药店分别为3.9万家、2.2万家。多位业内人士预估，中国实体药店数量最终将维持在40万家左右。截至2025年末，全国药店门店总数为68.05万家。

涂宏钢指出，这其中不包括一大批尚未注销但已经不再营业的药店。2017～2019年间因资本涌入医药零售行业，在快速扩张中诞生的一批药店，其租约即将到期。
2026年的药店行业，从严监管与行业出清正在同时发生。

未来几年，决定哪些药店被淘汰的，不应是监管本身，而是药店能否在合规框架下找到新的生存方式。