“商保直赔 ”成企业竞跑新赛道 中信延伸健康产业链

“一般来说，在美国看病，病人不太需要去考虑费用问题，就算问医生他也未必知道具体的费用。不过看病所产生的费用，医院会以账单形式寄给患者投保的保险公司，保险公司收到账单进行核算后，会再与患者沟通自费或是报销，如果是自费比例过高，患者还能拿着账单和医生讨价还价。” Gavin告诉第一财经记者，“看病过程中，生病的人只要积极配合医生给出的病症解决方案就好。”

此前他在美国纽约工作数年，去年底回国工作后，在国内医院的看病经历让他既无奈又感慨。无奈的是三甲医院人山人海的状况；加上不了解国内医保自费和报销的比例，以及公司福利中的补充保险如何使用等等情况都让他一头雾水。而感慨则是：“在国内，患者可以随时到访医院进行就诊，有些人小毛病也看急诊，但在纽约提前两个星期预约是最基本的，急诊只接收非常紧急，随时有生命危险的人。”

Gavin向记者表述的情景，简单来说，就是商保直赔。这一模式在欧美等医疗保险体系相对完善的国家已经发展较为成熟。一方面，可以解决理赔难的问题，又能从数据等维度重新进行费用控制和医疗保险定价。理论上，这是一个具有很大想象空间的理想模式。

打通壁垒

 国内目前践行的社会医保，即用户到医保列出的复合要求的医院就诊，就可以按照约定得到医疗费用的补偿。

“我知道作为一个病人，到了病房肯定是生了大病了，每个病人都会来问我，这个医保要承担多少，我自己该付多少，其实关键是源头。如果能够前期干预，在小病的时候不得大病，没病的时候我不得病，这样对于医疗的投入就会越来越少。” 苏州第一人民医院门诊部主任顾医生对第一财经记者表示。

顾医生所说的其实就是健康管理风险的前置，在风险还未发生前及时开始干预和防范，既为患者预先规避了健康风险，也使得保险公司的风险管理未雨绸缪。然而保险公司无法与医院实现联网对接，而医院也难有足够的被保险人的健康数据，这些情况就导致目前大部分的商业保险都还只是后报销型的初级保险。

如若能够将两者间的壁垒打通，那么对于盘活公立医院资金池，以及保险公司设计相应产品时的精准定价无疑都是锦上添花。在常见的就医情景中，商业保险通常只能扮演出纳的角色，在规范化就医和控费上话语权缺失。尽管部分商业保险产品可以为投保人提供绿色医疗通道，但先垫付大部分医疗费用，事后书面提交材料申请赔付的流程依然是投保人的烦恼。

根据川财证券发布的研报显示，中国大健康产业预计2020年达8万亿规模，健康险市场将进入全面增长，基本医疗保险制度缺陷，为商业保险创造巨大空间。

“目前健康险部分有近3千亿的规模。而且政府政策趋向于扶持商业健康险，分别于今年4月8日上线社保异地结算系统，并且从7月1日起全国所有居民，只要当地有保险公司接收，就可以购买价格为2400元的健康险。”上海保服通信息技术有限公司创始人谢毅向第一财经记者表示。

赛道卡位

如此巨大的黄金赛道，自然引来众多“选手”摩拳擦掌。记者梳理发现，在2016年8月泰康、平安两家保险公司的部分保险产品就被接入武汉市中心医院的“健康商保在线直赔直付”系统中。据介绍，该产品目的是为患者提供便捷的商保直赔直付流程体验以及个性化的医疗金融服务；同年11月，平安好医生在南医大深圳医院上线“商保直赔系统”；以及今年3月，众安和微医接团联合推出了一款互联网医院门诊险，用户只需要支付40%的自付部分，剩余60%由商保账户直接支付，支付后，药品快递到家；而最近一次的“入局者”则是日前在苏州确立的中信健康（深圳）投资管理有限公司（以下简称“中信健康”）和上海保服通信息技术有限公司（以下简称“保服通”）、以及PICC苏州三者之间的合作的项目。

据介绍，在这一项目中，中信健康协同保服通采用基于AI “规则引擎“技术，使保险公司能够对接医疗服务机构进行实时的商业健康险直付、控费、结算服务。中信健康提供商业医疗健康服务，保服通作为主要服务供应商，提供系统支持，PICC作为这一健康保险的理赔保险公司，项目以深圳和苏州为试点城市。

记者查阅了牵头企业中的中信健康了解到，中信健康是中信集团的一级子公司，以综合健康产业为主，依托实体机构进行服务的健康、投资、管理复合体。目前在深圳有两家高端体检中心。中信健康副总经理赵巍介绍，该项目将从齿科入手，逐步向设计体检+针对性诊疗等领域扩张，接下来三方可以合作其他方面的专科服务产品，整合上下游资源，为供需双方实现增值。对于商保直付模式的意义，他则表示，这是以市场需求为导向的商业模式创新。

 此外，谈及中信健康涉足健康保险领域的原因，该负责人表示，医疗服务领域创新的困难在于需要相当熟悉医疗服务领域，专业门槛很高。同时医疗行业涉及到政策、行政组织和法规，创新行为需要符合政策的准入检查和安全规范性要求。最核心的还是利益分配问题，医患之间信息不对称，会导致利益差异，甚至发生冲突。一方面中信健康作为央企中信集团的成员，具有自身经营的需求，另一方面，这也是企业的一种社会责任意识。

商保作为基本医疗保险的补充，是国家利用市场机制完善医疗保障体系的重要资源。伴随着基础设施的逐渐完善，商保除了缓解个人医疗费用压力，帮助医院、医保合理控费，进一步将保险机构和医疗机构捆绑为利益共同体，或还将对行业变革产生推动作用。