探索中国式养老服务新模式丨首席评论

我国第七次全国人口普查结果公布，14.1亿的总人口中，60岁及以上人口达到2.6亿人，占比18.7%，其中65岁及以上人口1.9亿人，占比13.5%。老年人口比例上升较快，老龄化已成为今后一段时期我国的基本国情。面对他们的养老需求，养老服务业的发展如何跟上加速的老龄化进程？如何进行养老服务产业的机制设计，兼顾公益属性和商业的可持续性？哪些环节存在商业的蓝海？未来我们的老龄生活又会是怎样的图景？

本期嘉宾：

杨燕绥：清华大学医院管理研究院教授、中国老年学和老年医学学会常务理事

陶红兵：愿景集团董事长

“深度老龄社会”意味着什么？

Q：第七次人口普查的数据公布以后，从老龄化角度看，有什么重要变化？

杨燕绥：最关注的还是65岁以上人口占总人口比例达到13.5%，也就是说，明年我们有可能进入深度老龄社会。大家都知道，当65岁以上人口占总人口7%，说明进入老龄社会，占14%，说明进入深度老龄社会。一旦进入深度老龄社会，5个人养1个老人，即15岁到64岁的人5个，其中3.5人在工作，1.5人在上学，即3.5人交养老金养一个老人。进入深度老龄社会，它是一个新的常态。

养老服务有哪些？

Q：我国“十四五”规划中提到要“完善养老服务体系”，养老服务体系的构建层次是什么样的？

杨燕绥：一类叫低龄老人，“以养代医”，主要还是养老生活，如老年社区、老年活动、老年旅游、老年消费等。另一个叫“以医代养”，这是对高龄人口来说的。他的慢病管理、医疗康复、失能失智的护理、临终的安宁服务等，这个需求越来越大。

居家、社区、机构养老模式如何协调发展？

Q：如果我们要做一个符合国情的养老服务，现阶段应该怎样发展？

杨燕绥：这次人口普查，平均每个家庭户人口2.62人，不到3。因此要居家养老，家庭怎么可能生产所有的服务呢？这个时候就涉及到居家养老以后需要社区，这些服务能进到社区就更方便可得，这就提出第二个问题——社区养老。社区养老不是住在社区，社区养老是社区把居家养老需要的服务，比如送餐、活动，还有更重要的医疗康复（嵌入到社区）。所以现在为什么国家大力发展社区医疗？老人有些需要是可及性的，摔倒了谁来救，尤其心脏病发作了，3分钟之内能到，15分钟能抢救，这个人还有救，超过15分钟救不活了。它不像送饭晚10分钟没有关系。所以努力打造15分钟半径圈。居家养老是所有人的愿望，社区养老却分两种。一种像商业保险、很多房地产公司办的高端CCRC（持续照料退休社区），全程护理，有小管家，把各种服务安排好。但是大多数老百姓还住在原来的社区里，由政府、社会、商业一起改造社区，尤其是公共卫生和基本保健、医疗是政府主要投资的，嵌到社区里去，这是老旧社区改造。以前调研有“9064”、“9073”的说法，如果有4%的人最后不得已住到养老机构，那就说明96%的人都愿意居家。所以中间的“6%”，其实他不是住在社区里，是需要社区的服务，这种服务绝对不是6%的比例，90%的人居家养老，恨不得80%的人都需要不同程度的社区服务，所以这一块是逐渐放大的。而机构养老指的是集中供养。所谓集中供养，一间房、三张床，有厕所可能没厨房。集中供养有三种情况：第一，“三无老人”（指城镇居民中无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人，或者其赡养人和扶养人确无赡养或扶养能力的60周岁及以上老年人）、贫困老人，他们需要政府来集中供养。第二，高龄老人“以医代养”，失能失智老人需要的护理院和乐老安置机构。因为他们失能失智了，家里没有专业性，也没有设备、经验，这个时候可能需要去机构。所以为什么去机构的人平均寿命都85岁了。集中供养可能有第三种情况，有一些收入不高但特别孤独的人，他希望两人一间房，可能会去机构，但这种情况比较少。

老旧小区如何进行适老化改造？

Q：互动平台上有观众说：“社区养老好，但是好多老小区没有电梯。”这涉及到老旧城区改造的问题。您从老旧社区改造当中发现了什么问题？

陶红兵：我们的主营业务是老旧小区改造，老旧小区有一个特别明显的特点，老旧社区里老年人比例超过一般普通商品房社区。我们在北京做了一个劲松老旧社区改造，这个社区60岁以上的老人占整个社区所有居民的比例是37%。在37%中又有52%是独居老人，子女不在身边，相当于这个社区大概有19%是独居老人，比例非常高。我们在全国各地做了上百个老旧社区改造，基本都在这个比例左右，这要超过一般全社会普通的老年人占比。这也可以理解，大多数中国人的特点都是家里买房，父母赞助买了房子，给子女做新房、婚房，老年人还住在老社区。老旧社区改造是国家特别重视的问题，要在未来的五年把2000年以前的老旧社区原则上都要改造完毕，改造有大量的工作涉及到适老化设施。

Q：适老化设施部分你们会怎么考虑？

陶红兵：其实老人在社区里大概有几个诉求：第一，出行。过去没有电梯，六层以下，甚至有的地方九层都没有电梯，那个时候年轻还可以，现在六七十岁、七八十岁了，没有电梯楼都下不来。第二，过去老小区没有太多考虑适老化，没有做适老化的无障碍设施，有的老年人下楼，轮椅不能通行，只能在门口这一块。所以出行方面，无障碍这一点特别突出。第三，吃饭，一些老人自己买菜做饭比较困难，特别是独居比例很高的情况，老人食堂在社区特别有需要。第四就是医养、医护、康复等需求。

陶红兵：举劲松社区的案例，这张图片是我们改造之后做的社区休息的长廊，长椅前面有几个圆形的拉环。拍这些照片的时候，老人并不知道。但他们不由自主坐在拉环附近。因为他站起来的时候，需要拉一下，助一把力。年轻人没有这种感觉，但对于上了年纪的人，起来的时候有这样一个拉环很重要。下一张照片其实就是社区把无障碍做好以后，这些老年人能够下来了。过去在小花园里，可能很难看到轮椅出现，老人上马路需要人抬，进小花园又要人抬。但无障碍一旦通了，老人可以自己摇着轮椅下来。现在多的时候，一二十个老年人坐着轮椅在小区晒太阳。这些场景我们看着很普通，但在老旧社区里，有的时候这是很奢侈的需求。第三张是前后的对比，因为不方便，原来同样的地方老年人很少出现，而建了这些设施，老人就会出现。

Q：全国像这样的老旧小区有多少？

陶红兵：非常多，北京大概有1100个。全国统计下来，大概是6亿平方米的老旧小区。我们做老旧社区改造的时候，过去没有物业管理，现在有了物业管理，这个物业管理是不是要在常规的物业管理基础上有一些针对老旧社区老年人比例高的特点给他们提供一些基本服务。比如我们在楼道一进去安装了摄像头，对于老年人来说就是进出单元的识别。我们登记了A类老人——年龄比较大，身体不太好，住在楼上，没有电梯，下楼不方便，同时又是独居。如果有这种情况，可能我们就要在他家里安装智能水表、红外感应。如果一定时间里没有感应到老人活动或者水表没有动，后台智能化的系统就会报警。

Q：这需要额外收费吗？

陶红兵：这不需要额外收费，只要在改造的方案里有这样的预算，就可以把系统都装上。因为它不是每一家需要的，对于少数有需求的老人，后台有智能化自动报警，我们接到报警就会上门。在我们现实管的项目当中发生过这种情况。老人摔倒在家，起不来，不是心脏病，就是摔伤了，后台发现这一家没有水的使用，没有叫外卖，没有感应到老人。我们上门去看，把老人送到医院。

如何盘活老旧小区存量资源？

陶红兵：举一个我们操作当中的实例，在北京，有一个老社区里，我们采取了“租赁置换”的模式。过去有一个提法叫“以房养老”，把房子倒按揭，给老人提供养老的资金来源。但这面临一个很大的问题，这个房子到底够不够养老金，以及老人走了以后，剩下的钱谁来处置。房子的价格和老年的寿命都不确定，所以不好办。我们现在用了什么方式？老旧社区，特别是在一线、二线城市的有一个特点，位置都很好，其实它的位置决定了租金应该不错，但因为老、旧、破、所以租金上不去。我们在北京尝试把老旧社区核心区的老人搬到养老公寓或者商品房住宅。他在这个老社区里没有电梯下不了楼，到了普通商品房小区，有电梯，服务会更好，位置虽然差一点，但是租金低。他的老小区，做改造、重新装修。因为位置好，只要把老、破、旧翻新了，房屋租金可以提高。用租金差既解决了老人的养老问题，又实现了老旧社区整治升级，这叫市场化的租赁置换。

第七次人口普查关于人口年龄构成情况的公报显示，我国不同地区老龄化水平存在一定差异。例如，包括辽宁、吉林、江苏、安徽、山东、四川等在内，有12个省份65岁及以上老年人口比重超过14%，而广东、青海等省份这一比例小于9%。城乡老龄化水平也有明显差异，乡村60岁、65岁及以上老人比重均高于城镇。

养老服务如何惠及更多人？

Q：如何解决养老服务发展的普惠性问题？

杨燕绥：在养老服务上，农村和劳动力流出的那些省，其实养老服务需求更大而且提供更困难。这需要不管是用财政补贴、转移支付的方式还是用大家要做义工的方式、社会力量的方式，都要向这些地方倾斜，能够满足最基本的服务，尤其是农村。现在我们要求医生都必须下乡，医生要提职称都得到社区工作，这样的安排还是要有的。

发展养老服务要解决哪些难题？

杨燕绥：养老不是一件小事情，而且我们后面面临的老人会越来越多，我们还有计划生育，孤独老人多。进入深度老龄社会的时候，一定是系统工程。一个部门出一个文件，一个市长上来做一件好事是不够的。必须是全面的，既是综合的，又是超前的系统工程，才可以解决这个问题。比如土地供应，政府有一个责任，很好地把城市的土地做好规划。哪些是公路，哪些是公园，哪些是工厂，哪些用于养老，哪些用于做社区医疗，要把土地配置好。对那些收入低的人，他要是进护理院，不交地租。比如现在最高档的护理院，一个月收2.5万，其中一半是地租和房租，低收入的人没有地租，那就便宜了。没有地租，政府就要划拨土地，城市要有一个很好的规划。收入更少的人说，我一个月养老金就能交三千，这不仅是地租不能收，房租也不能收。房租不收，就要政府盖房。对于普通工人，只有养老金。政府让他到失能、失智进养老院，那就把土地划出来，房子划出来，这叫重资产。政府配置好后，由轻资产的团队带着队伍、带着专业性来做管理和服务，这是轻资产运营。这样一个月收三千块钱，普通工人也交得起。这是一个系统工程，我们把它叫做PPP（政府和社会资本合作）。第一个P是政府，政府是做预算、给补贴，还是建信息系统、划拨土地、盖房子，要针对不同的老人。老人分五种（无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人的“三无老人”、低收入、中收入、高收入、高净值），面向他们，政府该出地出地，该出房出房，该补贴补贴，但是五种人不一样。企业进来到一个城市说，我要做养老服务业，我要做失智养老护理院，我先问你，五种人你做谁的市场？是“三无老人”还是高端市场？在理论上，这叫买方定价。

医养结合如何发展？

Q：现在您觉得最迫切的解决养老服务市场当中的问题是什么？

陶红兵：比如说医护进社区，最重要的就是医保。如果社区医疗或者医护站没有医保，老人不会去，可能就是几十块钱，老人也不舍得花，他要去医院。这个问题如果不解决，社区医疗很难开展起来。

Q：医养结合，如何做？

杨燕绥：下一步就是加强社区医疗。社区不光是公共卫生医师和全科医生，普通专科下基层，医防融合，全专融合。卫健委连下三个文件。社区办医疗，它可以跟公共卫生一个房子，两张牌子。50张床可以解决很多慢病管理；100张床，它的配套设施可以解决急诊急救；200张床，80%的手术就下去了。以后三甲大医院干什么？做龙头，解决重症，看大病，不设门诊，临床医学院才为学生设一些门诊。社区医院200张床位，做了80%还解决不了的重症、难症，送到大医院由专家来解决。今后看病不是分级诊疗，一级看一遍，挂号检查，二级医院看一遍，挂号检查，三级医院看一遍，挂号检查。一个病分三次看，建三个病案。今后大力发展社区医疗。每一个三甲医院必须是若干个社区医疗的龙头，得看大病，还得向基层赋能。通过专科医生联盟，解决了人们居家养老，还能解决低龄老人慢病管理，高龄老人急救、医疗康复和失能失智的照护，一直到临终安宁服务，社区都解决了。

本期节目由第一财经《首席评论》出品

主编 芮晓煜

制片人 尹淑荣